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医院单病种质控实施方案

为规范单病种诊疗行为，提升医疗质量安全，保障患者权益，结合国家《单病种质量控制指标（2023年版）》及医院实际情况，制定本实施方案。本方案覆盖医院所有开展单病种管理的临床科室，重点针对国家卫生健康委公布的51个核心单病种及医院特色专科优势病种，通过全流程质量控制、数据动态监测及持续改进，实现诊疗行为标准化、质量评价客观化、管理决策科学化目标。

一、组织架构与职责分工

医院建立“三级质控网络”，明确各层级职责，确保质控工作落地执行。

第一层：医院质量与安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、门诊部、信息科、药学部、检验医学科、医学影像科等职能部门负责人及临床科室主任。负责审定单病种质控年度工作计划、核心指标及目标值，审批重大质量改进方案，统筹协调多部门协作，每季度召开专题会议听取质控进展汇报，研究解决跨部门难点问题。

第二层：医务部单病种质控办公室

设专职质控管理员2名（具备临床或公共卫生背景），负责制定年度质控细则、指标操作手册，组织科室质控专员培训，审核全院单病种数据，每月生成质量分析报告，跟踪整改措施落实情况，每季度向质量与安全管理委员会提交专题报告。同时，对接国家及省级单病种质控中心，完成数据上报与反馈工作。

第三层：临床科室质控小组

由科室主任任组长，副主任及护士长任副组长，指定1名主治及以上医师担任专职质控专员（可兼管2-3个病种）。小组负责本科室单病种诊疗流程优化，监督医护人员执行临床路径，每日核查在院患者数据完整性，每月5日前完成本科室数据自查并上报至质控办公室，针对异常指标开展科内分析，制定整改措施并落实。

二、质控指标体系构建

基于国家《单病种质量控制指标》，结合医院近3年单病种诊疗数据及省级质控中心基准值，制定包含基础指标、过程指标、结局指标、效率指标的四级指标体系，明确各指标定义、计算方法、数据来源及年度目标值（以“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”为例）：

1.基础指标（反映诊疗前准备与评估质量）

-入院24小时内完成心肌损伤标志物检测率：定义为入院24小时内检测肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的病例数占同期STEMI病例数的比例；计算方法=（检测例数/总病例数）×100%；数据来源为电子病历系统检验检查模块；年度目标值≥98%。

-入院时心功能评估率：采用Killip分级完成心功能评估的病例数占比；计算方法同上；目标值100%。

2.过程指标（反映关键诊疗措施执行情况）

-首次医疗接触（FMC）至球囊扩张（DTB）时间≤90分钟的比例：定义为从患者首次接触医疗人员到冠状动脉球囊扩张开始的时间≤90分钟的病例数占比；数据来源为急诊登记系统与导管室记录；目标值≥70%（国家基准值为≥50%）。

-阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂使用比例：入院24小时内联合使用两种抗血小板药物的病例数占比；数据来源为长期医嘱与临时医嘱；目标值≥95%。

3.结局指标（反映诊疗最终效果）

-住院期间死亡率：住院期间死亡病例数占比；计算方法=（死亡例数/总病例数）×100%；目标值≤4%（国家基准值≤5%）。

-主要并发症（心力衰竭、心源性休克）发生率：发生并发症的病例数占比；数据来源为出院诊断及病程记录；目标值≤15%。

4.效率指标（反映医疗资源利用效率）

-平均住院日（ALOS）：同期出院患者住院时间总和/出院病例数；目标值≤7天（国家基准值≤9天）。

-次均住院费用：同期出院患者住院费用总和/出院病例数；目标值≤5.5万元（结合医院近3年数据及医保支付标准设定）。

三、数据管理与质量监测

建立“采集-上报-审核-分析-反馈”全流程数据管理机制，确保数据真实、准确、完整。

1.数据采集

在电子病历系统（EMR）中嵌入单病种质控数据采集模块，通过结构化录入与自动抓取相结合的方式获取数据。

-结构化录入：在入院记录、首次病程、手术记录、出院小结等关键节点设置必填字段（如诊断编码、手术方式、并发症名称），未完成录入则无法提交病历。

-自动抓取：对接检验信息系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）、手术麻醉系统（SAS），自动提取检验结果时间、影像检查时间、手术开始/结束时间等客观数据，避免人工记录误差。

2.数据上报

实行“科室日核对、月度汇总上报”制度。

-科室质控专员每日登录质控模块，核对在院患者数据完整性（如入院评估是否完成、关键检查是否遗漏），发现问题及时提醒主管医师补录；

-每月3日前完成上月出院病例数据自查，重点核查诊断编码准确性（确保符合ICD-10标准）、