社会工作服务中心服务对象接受个案服务同意书.docxVIP

社会工作服务中心服务对象接受个案服务同意书

个案编号：

1.本人为申请服务者的家长或监护人，即下方签署人，完全明白及同意**市**社会工作服务中心收集申请服务者个人资料的目的，是基于向**市**社会工作服务中心申请援助或服务。本人同意这些资料及其他有关资料（存于其后的个案记录或报告）可传阅予有关服务单位或政府部门或有关的机构，以协助申请服务者申请**市**社会工作服务中心的服务。

2.本人同意**市**社会工作服务中心就上述申请调查申请服务者的其它状况，包括（但并不限于）向其他政府部门/有关机构或人士核对申请服务者存于这些政府部门/有关机构或人士的个人资料。本人并同意这些政府部门/有关机构或人士向**市**社会工作服务中心提供有关资料/记录。

3.本人并同意**市**社会工作服务中心查看有关本个案服务相关的家人/子女/亲属的个人资料，以及申请服务者与上述申请有关的状况。现附上此服务同意书进行授权。

4.本人若对社工服务不满意，可以直接向**市**社会工作服务中心进行投诉，联系电话：**9.

o家长/o监护人签名：负责社工签名：

签署日期：

签署日期：

*B申请服务者监护人代签署版