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危重患者营养评估与支持

第一章

营养风险筛查的重要性

25%老年危重患者存在营养不良风险

25%

老年危重患者

存在营养不良风险

3倍

死亡率增加

营养不良患者相比营养正常者

48小时

筛查黄金窗口

入院后应尽快完成初次评估

常用营养风险筛查工具

1

NRS-2002营养风险筛查

适用于住院成人患者的标准化工具,评估营养状况受损程度和疾病严重度。评分≥3分提示存在营养风险,需要启动营养支持计划。该工具简便易行,在临床广泛应用。

2

NUTRIC评分系统

专为ICU危重患者设计的预测工具,整合年龄、疾病严重程度、合并症、炎症反应等多维度指标。评分≥6分判定为高营养风险,这类患者从早期强化营养支持中获益最大。

3

MNA-SF简易评估

针对老年患者群体开发的快速筛查工具,包含食欲、体重变化、活动能力等关键指标。评分≤11分提示营养风险,≤7分提示营养不良,需要进一步全面评估。

NRS-2002评分体系详解

营养状况评分

轻度:体重下降5%/3月

中度:体重下降5%/2月或BMI18.5-20.5

重度:体重下降5%/1月或BMI18.5

疾病严重程度评分

轻度:髋骨骨折、慢性疾病

中度:腹部大手术、脑卒中

重度:颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者

第二章

全面营养评估与诊断

在完成初步风险筛查后,对高风险患者需进行全面深入的营养评估。这包括详细的膳食摄入调查、精确的人体测量、实验室生化指标检测以及功能性评估。多维度综合评估能够准确诊断营养不良的类型和严重程度,为制定个体化营养支持方案提供科学依据。

GLIM标准诊断营养不良

表型标准

非自主性体重下降:6月内5%或1年内10%

低BMI指标

70岁:BMI20kg/m²;≥70岁:BMI22kg/m²

肌肉量减少

经生物电阻抗、DXA或影像学证实的肌肉量降低

病因标准

摄入减少、吸收障碍或急慢性疾病相关炎症

GLIM标准要求同时满足至少1个表型标准和1个病因标准才能诊断营养不良。进一步根据体重下降程度、BMI水平和肌肉减少严重度分为中度和重度营养不良,指导分级治疗策略。

多维度评估指标体系

膳食摄入评估

24小时膳食回顾

食物频率问卷

摄入量与需求量对比

体格测量指标

身高、体重、BMI计算

上臂围、小腿围测量

皮褶厚度评估

实验室检查

血清白蛋白与前白蛋白

CRP、IL-6炎症标志物

淋巴细胞计数

功能性评估

握力测试评估肌力

步速与平衡能力

日常生活活动能力

综合评估需要整合多个维度的客观数据,单一指标可能受疾病状态、水肿等因素影响。通过系统性评估可以更准确地判断患者营养状态和代谢特征。

第三章

营养支持的启动时机与途径选择

营养支持的时机选择和途径决策直接影响治疗效果。过早启动可能增加代谢负担,延迟启动则错失治疗窗口。临床需要根据患者血流动力学状态、胃肠道功能、疾病严重程度等因素,制定精准的营养支持启动计划和途径选择策略。

早期营养支持原则

1

0-24小时

血流动力学复苏优先,评估胃肠道功能,准备营养支持

2

24-48小时

血流动力学稳定后启动肠内营养,从低剂量开始逐步递增

3

48-72小时

监测耐受性,调整输注速度,评估是否需要补充肠外营养

4

3-7天

逐步达到目标喂养量,持续监测代谢指标和营养状态

避免在休克、严重低灌注、肠道缺血等情况下强行启动肠内营养,以免加重组织损伤

早期营养支持能够维持肠道黏膜屏障功能,减少细菌易位,降低感染风险。但必须在确保患者安全的前提下实施,循序渐进地达到目标喂养量。

肠内营养与肠外营养的临床比较

肠内营养(EN)优势

维护肠道黏膜屏障完整性

降低感染并发症发生率

缩短ICU住院时间

更符合生理性消化吸收

成本效益比更优

肠外营养(PN)适应症

肠道功能严重受损或衰竭

肠内营养禁忌或不耐受

EN无法满足70%能量需求

80%

重症患者

可耐受单纯肠内营养

10%

混合支持

需要EN+PN联合治疗

10%

全肠外营养

完全依赖静脉营养支持

肠内营养管理关键技术

01

正确置管

鼻胃管或鼻肠管,X线确认位置

02

体位管理

床头抬高30-45°,降低误吸风险

03

剂量递增

起始10-20ml/h,每4-6小时增加10-20ml/h

04

耐受性监测

胃残余量、腹胀、腹泻等症状

05

并发症预防

定期冲管,无菌操作,血糖控制

第四章

营养需求与管理目标

精准计算营养需求是制定个体化支持方案的核心。能量和蛋白质需求受患者体重、疾病状态、代谢水平、治疗阶段等多种因素影响。采用间接测热法或预测公式计算能量消耗,结合氮平衡评估蛋白质需求,动态调整营养目标以达到最佳治疗效果。

能量与蛋白质需求计算

能量需求范围

25-30kcal/kg·天

基于实际体重或调整体重计算

轻度应激:25kcal/kg·天

中度应激:25-30kcal/kg·天