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危重患者营养风险管理：科学评估与精准干预

第一章营养风险的严峻现实与重要性

危重患者营养不良高发患病率惊人研究显示，ICU患者营养不良患病率高达33.5%~90%，远超普通住院患者。不同疾病类型、病情严重程度及住院时长均影响营养状态。预后显著恶化营养不良显著增加住院时间、并发症发生率及死亡率。免疫功能下降、伤口愈合延迟、呼吸机依赖时间延长等问题接踵而至。干预价值巨大

营养管理，生命守护

第二章营养风险筛查的关键时机与工具

入院48小时内必须筛查营养风险01及时识别风险患者入院48小时内完成营养风险筛查，是国际指南的一致推荐。这一时间窗口确保了营养不良风险患者能够被早期发现，为后续治疗争取宝贵时间。02选择合适筛查工具推荐使用经过验证的标准化工具：NRS-2002适用于普通住院患者，MNA-SF适合老年患者，而mNUTRIC评分则是ICU患者的最佳选择。精准评估风险等级

NRS-2002评分亮点三维评估体系NRS-2002评分体系包含营养状态受损程度、疾病严重度以及年龄三个核心维度，全面反映患者的营养风险状况。明确风险分层≥3分提示存在营养风险，需要营养支持≥5分为高营养风险，需立即启动强化营养治疗评分与住院时间、并发症及死亡率密切相关循证医学支持大量研究证实NRS-2002与患者临床结局的相关性，是欧洲指南推荐的首选筛查工具。

mNUTRIC评分优势1综合多维指标整合年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症数量、入ICU前住院天数及IL-6水平（如可获得），全面评估危重患者营养风险。2精准风险分层≥5分提示高营养风险，这类患者从积极营养治疗中获益最大。评分可动态调整，适合病情变化快速的ICU患者。3预后相关性强与28天死亡率、ICU停留时间及呼吸机使用时长显著相关。高mNUTRIC评分患者接受充分营养支持后，预后明显改善。

第三章营养评估的多维度方法营养风险筛查之后，需要进行更深入的营养评估以制定精准的营养方案。全面的营养评估应当整合体格测量、实验室检查、功能测试及标准化量表，构建患者营养状态的完整画面。

综合营养评估指标体格测量BMI评估整体营养状况，体重变化反映近期营养动态。肌肉量评估可采用超声、CT扫描或生物电阻抗分析（BIA），为肌肉减少症诊断提供依据。实验室指标炎症标志物（CRP、PCT）反映代谢应激状态。白蛋白受炎症影响大，不作为首选营养指标。前白蛋白、视黄醇结合蛋白半衰期短，可反映短期营养变化。功能测试握力测定评估肌肉力量，6分钟步行试验或起立-行走测试评估体能。功能指标比单纯形态学指标更能反映营养干预效果。评估量表主观全面评估（SGA）、微型营养评估（MNA）及GLIM标准（全球营养不良诊断标准）均适用于中国患者，可根据临床场景选择使用。

精准评估，科学干预现代营养评估技术的进步，使我们能够更准确地了解患者的营养状况。超声评估肌肉量、生物电阻抗分析等非侵入性技术，为个体化营养方案的制定提供了可靠依据。

第四章营养支持的启动时机与方式选择确定何时启动营养支持、选择何种营养途径，是营养管理的核心决策。这些决策需要综合考虑患者的血流动力学状态、胃肠功能、营养风险等级以及疾病特点，在安全性与有效性之间寻求最佳平衡。

早期营养支持原则评估血流动力学血流动力学稳定患者应在24~48小时内启动肠内营养（EN），促进肠道功能恢复，维护肠黏膜屏障。识别不稳定因素血流动力学不稳定患者需延迟营养支持，避免肠道缺血风险。使用大剂量血管活性药物时尤需谨慎。优选肠内途径能口服但存在吞咽障碍者优先选择肠内营养，通过鼻胃管或鼻空肠管保障安全摄入，避免误吸风险。

能量与蛋白质目标能量需求计算目标能量摄入为25~30kcal/kg/天。条件允许时优先采用间接测热法测定实际能量消耗，避免过度喂养或喂养不足。蛋白质供给重症患者蛋白质需求增加，推荐1.2~2.0g/kg/天。严重分解代谢状态下可适当增加，同时监测肾功能及氮平衡。渐进式达标急性期前3天实施低热量策略（70%目标量），减轻代谢负担。随后逐步增加至80~100%目标量，促进合成代谢。

第五章肠内营养常见并发症及预防管理肠内营养虽是首选营养途径，但也伴随着一系列潜在并发症。认识这些并发症的发生机制，掌握预防和处理策略，是确保营养支持安全有效的关键。系统化的监测与管理能够显著降低并发症发生率，提高患者耐受性。

常见并发症1腹泻发生率15~30%。可能原因包括配方不耐受、输注速度过快、抗生素相关性腹泻等。需鉴别感染性与非感染性因素，调整配方或输注方式。2误吸危重患者最严重的并发症之一。床头抬高30~45°可显著降低误吸风险。意识障碍、气管插管患者需特别警惕。3高胃残余量定义为250-500ml。反映胃排空延迟，需评估是否影响营养达标。可考虑使用促胃肠动力药或转为幽门后喂养。4腹胀不适