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儿科病历填写技巧与案例分析

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗、教学科研、医疗纠纷处理及医保支付的重要依据。儿科患者因其年龄特殊性、表达能力有限及病情变化迅速等特点，使得儿科病历的填写更具挑战性。一份高质量的儿科病历，不仅能准确反映患儿的病情演变，更能体现医者的专业素养与责任心。本文将结合儿科特点，探讨病历填写的实用技巧，并通过案例分析，以期为临床工作者提供借鉴。

一、儿科病历填写的核心技巧

（一）病史采集：细致入微，问出“门道”

儿科病史主要来源于家长或监护人，部分年长儿可补充。问诊时需注意：

1.耐心与共情：面对焦虑的家长，首先应给予安抚，建立信任。使用通俗易懂的语言，避免过多专业术语。对家长的描述要耐心倾听，不随意打断。

2.主诉精准化：用最简练的语言概括主要症状及持续时间。例如：“发热3天，皮疹1天”，而非“孩子发烧好几天了，身上还出了疹子”。对于不能准确表述时间的家长，可通过“昨天早上/中午/晚上”或“吃奶前/后”等生活节点帮助其回忆。

3.现病史结构化：详细记录症状的发生、发展、演变过程及诊治经过。重点关注：

*诱因：有无受凉、饮食不当、接触传染病患者等。

*主要症状特点：如发热（热型、最高体温、持续时间、有无寒战）、咳嗽（性质、频率、有无痰、是否影响睡眠）、呕吐（性质、量、颜色、与进食关系）、腹泻（次数、量、性状、有无黏液脓血）等。对婴幼儿，要询问吃奶情况、精神状态、哭声、尿量等。

*伴随症状：如有无鼻塞、流涕、咽痛、喘息、抽搐、皮疹等。

*诊治经过：发病后是否就医，何处就医，诊断为何，用过何种药物（包括药名、剂量、用法、疗程及效果），做过哪些检查（结果如何，即使是外院的也要尽量获取并记录）。

4.个人史与既往史重点突出：

*个人史：胎次、产式、birthweight、喂养方式（母乳、人工、混合，辅食添加情况）、生长发育史（何时会抬头、翻身、坐、爬、走、说话，与同龄儿比较）、预防接种史（需逐项核对，记录有无遗漏或反应）。

*既往史：平素健康状况，有无反复呼吸道感染、喘息史、湿疹史、食物药物过敏史，有无传染病接触史，既往有无重大疾病、手术、外伤史。

5.家族史：父母健康状况，有无与患儿类似疾病，有无遗传性疾病、传染病史。兄弟姐妹健康状况。

（二）体格检查：手法轻柔，查得“全面”

儿科体格检查需要更多技巧和耐心，记录时应力求客观、准确、全面。

1.一般状况先行：观察患儿精神状态、面色、神志、呼吸频率与节律、有无呼吸困难、哭声洪亮与否、对周围环境反应等。这对判断病情轻重至关重要。

2.测量数据准确：体温（腋温、额温、耳温需注明）、脉搏、呼吸、血压（根据年龄选择合适袖带）、体重（尤其重要，是计算药物剂量的基础）、身高（长）、头围。

3.检查顺序灵活：对婴幼儿，可先检查不敏感部位（如躯干、四肢），最后检查口腔、咽喉、耳部等易引起患儿哭闹的部位。检查过程中多与患儿互动，分散其注意力。

4.阳性体征与重要阴性体征并重：不仅要详细描述阳性发现，如皮疹的部位、形态、颜色，肺部啰音的性质、范围，腹部包块的大小、质地等，对于诊断和鉴别诊断有重要意义的阴性体征也应记录，如“肺部未闻及干湿性啰音”可协助排除肺炎。

5.专科检查细致：如神经系统检查的前囟张力、脑膜刺激征、病理征；眼科检查的结膜有无充血、有无Koplik斑；耳鼻喉科检查的扁桃体大小、有无分泌物等。

（三）辅助检查：合理选择，记录规范

记录所做的各项辅助检查，包括检查项目、时间、地点、主要结果。对阳性结果要详细描述，对阴性结果也要注明。例如：“血常规（XX医院，XXXX-XX-XX）：WBCX.X×10^9/L，NXX.X%，LXX.X%，HbXXXg/L，PLTXXX×10^9/L。”对于影像学检查，应简要描述主要发现，如“胸片（本院，XXXX-XX-XX）示：双肺纹理增多、模糊，可见散在斑片状模糊影，考虑支气管肺炎。”

（四）诊断与鉴别诊断：逻辑清晰，依据充分

1.诊断：应包括主要诊断、次要诊断。诊断名称需规范，符合国际或国内通用标准。例如“支气管肺炎（细菌性）”、“急性上呼吸道感染”。

2.诊断依据：简明扼要地总结支持诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。

3.鉴别诊断：根据患儿的临床表现，列出需要鉴别的疾病，并简述鉴别要点和依据。例如，发热伴皮疹的患儿，需考虑幼儿急疹、麻疹、风疹、猩红热等，并从发热与皮疹关系、皮疹特点、伴随症状等方面进行鉴别。

（五）治疗计划与医嘱：具体可行，关注安全

治疗计划应体现个体化原则，包括护理、饮食、药物治疗、对症支持治疗及病情监测等。医嘱书写需清晰、准确、完整，包括药物名称、剂量（务必根据体重计算）、用法、频次、疗程。注意药物禁忌证和