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本合同由以下双方于______年______月______日在__________签订：

特许人（以下简称“特许人”）：

公司名称：________________________

统一社会信用代码：_________________

注册地址：________________________

法定代表人：______________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

被特许人（以下简称“被特许人”）：

姓名/名称：__________________