口腔科病历书写指南.docx

研究报告

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口腔科病历书写指南

一、病历书写基本要求

1.病历格式规范

(1)病历格式应遵循统一的标准，包括病历首页、病程记录、检查报告、处方单等。首页应包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、就诊号等，确保信息的准确性和完整性。病程记录应详细记录患者的病情变化、治疗过程、用药情况等，便于医生全面了解患者状况。

(2)病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。字体、字号、行距等格式要求应严格按照医院规定执行，确保病历的整洁和易读性。同时，病历书写应保持客观、真实、准确，避免主观臆断和模糊不清的描述。

(3)病历内容应按照一定的顺序进行排列，通常包括