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医疗纠纷赔偿核算工具模板

一、基本信息

信息项

内容

备注

案件编号

如：MSJKD-XXXX

受害人姓名

性别

男/女

年龄

___岁

职业

事件发生时间

___年___月___日

医疗机构

医院全称

涉事医师

姓名及职称

案件性质

医疗事故/医疗损害/其他

二、赔偿项目核算表

1.医疗费用

项目

发生时间

消费金额(元)

备注

住院费

含住院天数与标准

门诊费

含门诊次数与诊疗项目

药品费

分药品类别与用药时长

检查检验费

包括CT/MRI等特殊检查费用

治疗费

如手术费、康复治疗等

小计

__元

2.误工费

项目

计算基础

天数

金额(元)

备注

受害人误工费

月平均工资___元

___天

___元

是否有工资单证明

陪护人误工费

月平均工资___元

___天

___元

法定节假日不计

小计

__元

3.护理费

级别

护理标准(元/天)

护理天数

金额(元)

备注

Ⅰ级护理

___

___天

___元

全天候/专人护理

Ⅱ级护理

___

___天

___元

需具体描述护理需求

Ⅲ级护理

___

___天

___元

仅日间护理

小计

__元

4.交通费

出发地点

到达地点

出行次数

金额(元)

备注

___

___元

包括救护车/公共交通等

___

___元

附交通发票或单据

小计

__元

5.住宿及伙食费

地点

天