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颅内动脉瘤介入治疗临床教学讲义

一、教学目标

知识目标：掌握颅内动脉瘤的病因、流行病学特征及破裂风险评估标准；熟悉最新影像学诊断技术的临床应用规范；掌握各类介入治疗技术的原理、适应症及禁忌症；了解围术期并发症的防治进展。

能力目标：具备对颅内动脉瘤影像学资料的判读能力；能初步制定个体化介入治疗方案；掌握核心介入操作的关键技术要点；提升围术期病情监测与应急处理能力。

素养目标：树立以患者为中心的诊疗理念；培养多学科协作思维；恪守医疗伦理与职业规范；强化微创治疗的精准医疗意识。

二、教学对象

临床见习医学生、神经外科/神经内科规培医师、低年资临床医师

三、教学时长

4学时（理论讲授2.5学时+案例分析1.5学时）

四、教学重难点

（一）教学重点

颅内动脉瘤影像学诊断的“金标准”与筛查优选方案

血流导向装置、弹簧圈栓塞等核心技术的操作规范

破裂与未破裂动脉瘤的差异化治疗策略

围术期主要并发症的预防与急救流程

（二）教学难点

复杂动脉瘤（大型/巨大型、宽颈、串联动脉瘤）的介入策略制定

血流导向装置释放的精准定位与贴壁技巧

抗血小板治疗的个体化调整方案

正常灌注压突破综合征的早期识别与干预

五、教学内容

（一）疾病基础概述

定义与病因：颅内动脉瘤是颅内血管壁薄弱区受血流冲击形成的病理性膨出，主要与先天发育不良、动脉硬化、感染、创伤相关。

流行病学特征：未破裂颅内动脉瘤综合患病率约3.2%，3575岁人群MRA检出率高达7%，女性发病率高于男性；破裂动脉瘤是蛛网膜下腔出血的首要病因（约85%），致死致残率达50%。

临床分型与表现：按破裂状态分为破裂型（RIAs）与未破裂型（UIAs）；未破裂者多无症状，破裂后表现为突发剧烈头痛、颈强直、意识障碍等，压迫周围组织可出现复视、眼睑下垂等神经功能缺损。

（二）影像学评估技术

筛查技术：TOFMRA灵敏度95%、特异度89%，无需对比剂、无辐射，为首选筛查手段；CTA灵敏度97.2%、特异度97.9%，适用于急诊或MRA禁忌者。

确诊技术：DSA为诊断“金标准”，尤其适用于蛛网膜下腔出血患者，可清晰显示瘤体大小、形态、瘤颈及分支血管关系。

进阶评估：CEMRA能更精准显示动脉瘤不规则形态及瘤颈结构，7.0TMR在穿支血管显示上更具优势，但需进一步临床验证。

（三）介入治疗核心技术

传统栓塞技术

弹簧圈栓塞术：通过微导管向瘤腔内填入弹簧圈，诱导血栓形成闭塞瘤体，适用于窄颈小型动脉瘤。

辅助栓塞技术：支架辅助、球囊辅助栓塞，解决宽颈动脉瘤（瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比＜2）栓塞不全问题，降低复发率。

血流导向技术

核心原理：植入高金属覆盖率（30%40%）支架构建“人工血管壁”，隔离瘤体与正常血流，诱导内皮细胞爬覆实现解剖治愈。

代表产品：国产Tubridge?密网支架，适用于颈内动脉及椎动脉未破裂囊性动脉瘤（直径2.0mm6.5mm），术后12个月完全闭塞率达79%80.65%；Repath?支架采用混编材料体系，大型/巨大动脉瘤1年闭塞率达89.3%。

技术要点：需保证支架与血管壁紧密贴壁，术后双联抗血小板治疗612个月。

瘤内扰流技术

操作方式：在瘤腔内释放WEB等网状结构，打乱涡流诱导血栓形成，无需贴壁放置。

适用范围：仅限宽颈分叉部动脉瘤，抗血小板治疗周期短（13个月），出血风险较低。

（四）围术期规范化管理

术前评估与准备

风险评估：采用HuntHess分级评估神经功能，Caprini量表评估静脉血栓栓塞风险，NRS2002筛查营养不良风险。

患者准备：控制基础疾病（高血压患者术前血压稳定在目标值），术前评估碘过敏史，复杂病例术前双联抗血小板预处理。

器械准备：根据动脉瘤特征选择适配微导管（0.021英寸或0.027英寸）、支架及栓塞材料。

术中配合与监测

护理配合：采用IOMEWS评分预警病情变化，实时监测心率、血压、血氧饱和度，维持术中血压120130/8090mmHg。

操作配合：协助医生精准输送器械，避免微导管过度推送导致血管损伤，支架释放后确认贴壁情况。

术后护理与康复

基础护理：全麻术后禁食6小时，局麻患者24小时饮水量≥2000mL，促进对比剂排泄；给予高热量、高蛋白易消化饮食，保持二便通畅。

用药护理：监测抗血小板/抗凝药物疗效，观察皮肤瘀斑、牙龈出血等出血征象；使用尼莫地平等药物时，警惕头晕、心动过缓等不良反应。

出院指导：强调长期服药依从性，避免剧烈运动及情绪激动，定期复查DSA或MRA。

（五）并发症防治策略

再出血：破裂动脉瘤术后3周内高发，术后严格控制血压（90100/5060mmHg），避免血压剧烈波动，减少刺激因素。

血管痉挛：术后常规使用钙通道阻滞剂，维持血容量，必要时血管内介入扩张治疗。

正常灌注压突破综合征：发生率0.2%10.0%，表现为头痛、颅内压