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胃肠镜检查知情同意书

双方基本信息

医方

机构名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[电话号码]

医生姓名：[医生全名]

职称：[医生职称]

患方

患者姓名：[患者全名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[患者居住地址]

联系电话：[电话号码]

家属姓名：[家属全名]

与患者关系：[具体关系]

家属联系电话：[电话号码]

活动目的背景及具体流程

目的背景

胃肠镜检查是一种常见且重要的医学检查手段，主要用于观察食管、胃、十二指肠、结肠和直肠等部位的内部情况。许多消化系统疾病，如炎症、溃疡、肿瘤等，在早期可能没有明显的症状，或者仅表现为一些非特异性的症状，如腹痛、腹胀、消化不良、便血等。通过胃肠镜检查，医生能够直接观察到消化道黏膜的细微变化，及时发现病变，并进行准确的诊断和评估。这对于疾病的早期发现、早期治疗以及改善患者的预后具有至关重要的意义。

具体流程

检查前准备

1.饮食准备

检查前12天：建议患者进食少渣、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，避免食用富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、玉米等，以及带籽的水果，如西瓜、火龙果等，以减少肠道内的残渣，保证检查视野的清晰。

检查前8小时：开始禁食禁水，以确保胃内排空，防止检查过程中发生呕吐、误吸等情况。

2.肠道准备（仅适用于结肠镜检查）

检查前一天晚上：遵医嘱服用泻药，常用的泻药有复方聚乙二醇电解质散等。一般将泻药溶解在一定量的温开水中，在12小时内分次喝完。服药后要大量饮水，一般需饮用15002000毫升的水，以促进肠道蠕动，清洁肠道。

观察排便情况：服药后会出现多次排便，直至排出物为清亮水样便，无明显粪渣为止。如果排便仍有较多粪渣，可能需要追加泻药或更改检查时间。

3.签署知情同意书：医生会向患者或其家属详细解释胃肠镜检查的目的、方法、可能出现的风险及注意事项，患者或其家属在充分理解并同意后签署本知情同意书。

4.完善相关检查：患者需要进行血常规、凝血功能、传染病筛查等检查，以评估患者的身体状况，排除检查禁忌证。

5.告知医生病史及用药情况：患者应如实告知医生自己的既往病史，如心脏病、高血压、糖尿病、药物过敏史等，以及目前正在服用的药物，特别是抗凝药、抗血小板药等，以便医生评估检查风险并调整治疗方案。

6.取下活动假牙：检查前患者需取下活动假牙，防止检查过程中假牙脱落导致误吸或窒息。

检查过程

1.麻醉（可选）

如果患者选择无痛胃肠镜检查，麻醉医生会对患者进行评估，然后通过静脉注射麻醉药物，使患者在睡眠状态下完成检查。在麻醉过程中，麻醉医生会密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，确保患者的安全。

普通胃肠镜检查则不需要麻醉，患者在清醒状态下进行检查。

2.胃镜检查

患者取左侧卧位，双腿微曲，放松身体。医生会将胃镜通过口腔缓慢插入食管，然后依次观察食管、胃和十二指肠的黏膜情况。在检查过程中，医生可能会根据需要向胃内注入少量空气，使胃壁充分展开，以便更好地观察。患者可能会感到轻微的恶心、呕吐等不适，但应尽量配合医生，避免头部晃动和吞咽动作。

医生会仔细观察黏膜的色泽、形态、有无溃疡、肿物等病变，并可能会对可疑病变部位进行拍照、活检等操作。活检是指用活检钳从病变部位取少量组织进行病理检查，以明确病变的性质。

3.结肠镜检查

患者先取左侧卧位，医生会将结肠镜通过肛门缓慢插入直肠，然后逐步向结肠推进。在推进过程中，医生会根据肠道的走行调整结肠镜的方向，并通过注气、吸气等操作使肠道扩张，便于观察。患者可能会感到腹部胀痛、牵拉感等不适，医生会指导患者进行深呼吸，以缓解不适。

随着结肠镜的推进，医生会依次观察直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和盲肠的黏膜情况，同样会对可疑病变部位进行拍照、活检等操作。到达盲肠后，医生会缓慢退出结肠镜，并再次观察肠道情况。

检查后注意事项

1.麻醉苏醒（无痛胃肠镜检查）

检查结束后，患者会被送入麻醉苏醒室，由护士密切观察患者的生命体征和意识状态，直至患者完全苏醒。

患者苏醒后需在医院休息一段时间，一般为12小时，待身体无明显不适且生命体征平稳后，方可在家属陪同下离开医院。

2.饮食

普通胃镜检查后：如果没有进行活检，检查后12小时即可进食温凉的流食或半流食，如米汤、藕粉等；如果进行了活检，应禁食24小时，之后再逐渐恢复饮食。

结肠镜检查后：如果没有进行活检，检查后即可进食易消化的食物；如果进行了活检或息肉切除等操作，可能需要根据医生的建议禁食一段时