超适应症免疫治疗用药知情同意书.docx

超适应症免疫治疗用药知情同意书

一、双方基本信息

(一)医方

医疗机构名称:[医疗机构全称]

地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

医生姓名:[医生姓名]

职称:[医生职称]

(二)患方

患者姓名:[患者姓名]

性别:[男/女]

年龄:[X岁]

身份证号:[身份证号码]

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

家属姓名:[家属姓名](与患者关系:[具体关系])

家属联系电话:[电话号码]

二、活动目的背景

(一)疾病背景

目前,癌症等重大疾病严重威胁着人类的健康和生命。传统的治疗方法,如手术、化疗、放疗等,虽然在一定程度上能够控制病情,但对于

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