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2025医院质控科质控员工作总结

2025年，在医院领导的正确指导下，在各临床科室的积极配合下，我作为质控科质控员，始终围绕“以患者为中心，以质量为核心”的工作理念，全面落实医疗质量安全核心制度，持续推进质量改进项目，强化过程管理与终末质控的有机结合，全年工作取得了一定成效。现将本年度具体工作内容总结如下：

一、医疗质量指标监测与分析方面，全年共完成住院病历质控12000余份，其中运行病历实时监控8500份，终末病历质控3500份，病历甲级率达到98.5%，较去年提升0.8个百分点。重点加强了对手术科室、重症医学科、急诊科等高风险科室的病历质量管理，针对术前讨论不规范、手术记录不完整、出院记录随访计划缺失等突出问题，建立了“科室自查-质控员抽查-季度通报整改”的闭环管理机制。通过每月发布《病历质量分析报告》，对问题病历进行典型案例点评，组织科室主任进行交叉互查，有效降低了病历缺陷率。在医疗质量安全核心制度落实检查中，全年累计现场督查科室48个，查阅交接班记录、疑难病例讨论记录等资料2300余份，现场考核医护人员核心制度掌握情况600余人次，核心制度平均落实率从年初的89%提升至年末的96%，其中“三级查房制度”“疑难病例讨论制度”落实情况较好，而“危急值报告制度”“信息安全管理制度”仍存在执行漏洞，已联合信息科、护理部制定专项整改方案。

二、不良事件管理与风险防控方面，全年共收集各类医疗不良事件426起，其中Ⅰ级事件8起，Ⅱ级事件35起，Ⅲ级事件123起，Ⅳ级事件260起，不良事件上报率较去年增长15%，主动上报率达到92%。通过建立不良事件根本原因分析（RCA）工作小组，对8起Ⅰ级事件和15起典型Ⅱ级事件进行了深入分析，找出根本原因12项，制定改进措施36条，如针对一起术中物品清点错误事件，推动手术室实施“双人四次清点法”和“器械包二维码追溯系统”，使同类事件发生率从每季度3起下降至0起。同时，每月组织召开不良事件分析会，邀请相关科室医护人员共同参与，分享经验教训，全年共组织分析会12场，参会人员达500余人次。在风险防控方面，重点对医院感染管理、药品安全、设备安全等高风险领域开展专项排查，全年共排查感染控制风险点28处，整改完成率100%；检查高风险药品储存与使用情况32次，发现并整改问题15项；参与医疗设备不良事件监测培训6次，协助上报设备不良事件23起，推动设备科建立了“设备维护保养电子台账”。

三、质量改进项目推进方面，牵头开展省级质量改进项目2项，院级质量改进项目15项，其中“降低剖宫产术后切口感染率”项目获得省级医疗质量改进成果三等奖。以“缩短平均住院日”专项行动为例，通过对2024年数据进行基线调查，发现平均住院日为8.6天，主要瓶颈在于术前检查等待时间长、术后康复延迟。为此，联合医务科、护理部、检验科等多部门成立专项小组，实施“术前检查预约一站式服务”“快速康复外科（ERAS）多学科协作模式”，优化了12个临床科室的诊疗流程，使全年平均住院日降至7.8天，缩短0.8天，床位周转率提升12%。在“提高住院患者满意度”项目中，通过每月开展患者满意度问卷调查，收集有效问卷5800余份，针对“医护沟通不及时”“病房环境嘈杂”等问题，推行“床头交接班标准化话术”“静音病房管理规定”，患者满意度从年初的92%提升至年末的96.5%。此外，还指导内科系统开展“降低非计划再次住院率”“提高合理用药率”等改进项目，外科系统开展“提高手术安全核查规范率”“降低术后并发症发生率”等项目，累计为科室节约成本约80万元。

四、质量管理体系建设与培训方面，参与修订完善医院质量管理相关制度26项，新增《医疗质量安全约谈制度》《临床路径管理考核办法》等8项制度，形成了覆盖医疗、护理、院感、药事等多领域的制度体系。协助建立“医院-科室-个人”三级质控网络，对全院48个临床科室的质控员进行了系统培训，培训内容包括质控工具应用（如鱼骨图、柏拉图、流程图）、PDCA循环方法、不良事件上报流程等，全年共组织质控员培训6期，培训300余人次，考核合格率100%。为提升全院医务人员的质量意识，全年开展《医疗质量管理办法》《患者安全目标》等专题讲座12场，参与人员达2000余人次；组织“质量安全知识竞赛”“不良事件情景模拟演练”等活动4次，覆盖医护人员800余人。同时，协助科主任编写《医疗质量与安全管理手册》（2025版），收录制度156项、流程图表89个，发放至各科室供医务人员学习参考，手册使用率达到100%。

五、临床路径与单病种质量管理方面，全年纳入临床路径管理的病种从去年的85种增加至98种，覆盖主要临床科室，入径率达到82%，完成率达到91%，较去年分别提升5%和4%。重点加强了对糖尿病、脑梗死、肺炎等20个常见病种的临床路径管理，通过信息化手段