脊髓圆锥综合征案.docx

研究报告

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脊髓圆锥综合征案

一、病例概述

1.1.患者基本信息

患者（姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，职业：工人）于2022年5月10日因突发下肢无力、麻木伴疼痛就诊于某三甲医院神经内科。患者既往体健，无特殊病史，吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日约300ml。患者于发病前2周无明显诱因出现腰部疼痛，逐渐加重，并向双下肢放射，伴有下肢无力、麻木感。患者曾在当地诊所就诊，给予止痛药物治疗后症状无明显缓解。患者既往无手术史、外伤史、传染病史及药物过敏史。患者配偶及子女健康，家族中无类似病史。

患者入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态可，皮肤色泽正常，无水肿。头部检查未见异常。颈部活动自如，无抵抗感。胸腹部检查未见异常。脊柱无畸形，活动度正常，腰部压痛明显，无放射痛。双下肢肌肉力量3级，肌张力正常，感觉减退，腱反射减弱。巴宾斯基征阴性，克氏征阴性，霍夫曼征阴性。实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标均在正常范围内。血清学检查：梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝等感染性指标均为阴性。

患者入院后，经过详细的病史询问和体格检查，结合影像学检查和实验室检查结果，初步诊断为脊髓圆锥综合征。患者于入院后第3天接受了MRI检查，结果显示T12-L1椎间盘突出，压迫脊髓圆锥。患者于入院后第5天接受了手术治疗，手术过程顺利，术后给予抗感染、营养神经等对症治疗。术后患者症状逐渐缓解，下肢麻木、无力感明显减轻，肌力逐渐恢复。术后1个月，患者肌力恢复至4级，感觉减退范围缩小，生活质量得到明显改善。

2.2.病史采集

(1)患者在发病前2周无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，呈钝痛性质，疼痛部位固定在腰部正中，疼痛程度逐渐加重，影响睡眠。患者曾在当地诊所就诊，医生给予止痛药物治疗后疼痛有所缓解，但未进行进一步检查和治疗。

(2)随着疼痛的加剧，患者开始出现下肢麻木、无力感，麻木区域主要分布在双下肢的后侧和足底部，无力感表现为行走困难，需要扶墙或借助拐杖。患者描述下肢无力感为间歇性，活动后症状加重，休息后症状减轻。此外，患者还伴有腰骶部放射痛，疼痛可向下肢放射至小腿和足部。

(3)患者在发病初期，曾在工作中多次出现跌倒现象，且跌倒时伴有剧烈的腰部疼痛和下肢麻木感。患者曾在家庭聚会中尝试跳舞，但很快因下肢无力而停止。在日常生活中，患者需要他人协助完成如穿衣、洗漱等基本活动。患者自述在发病前，其工作和生活状态良好，无明显的心理压力和情绪波动。

3.3.诊断过程

(1)患者在当地诊所就诊后，医生首先进行了详细的病史询问和体格检查，初步判断为腰部疼痛，给予止痛药物治疗。患者症状在短期内未见明显改善，因此转诊至上级医院神经内科就诊。

(2)在神经内科，医生对患者进行了详细的病史采集，包括疼痛的起始时间、性质、部位、放射区域等，以及下肢无力、麻木的具体表现。随后，医生进行了体格检查，重点关注神经系统体征，如肌力、肌张力、感觉减退、腱反射等。初步判断为脊髓圆锥综合征。

(3)为了进一步明确诊断，医生为患者安排了影像学检查，包括X射线、CT扫描和MRI。X射线检查显示T12-L1椎间盘突出，CT扫描进一步证实了椎间盘突出的存在。MRI检查显示T12-L1椎间盘突出压迫脊髓圆锥，脊髓圆锥明显受压，周围水肿明显。根据影像学检查结果，结合病史和体格检查，最终诊断为脊髓圆锥综合征。

二、症状与体征

1.1.主要症状

(1)患者张某某在发病初期，主要症状为腰部疼痛，疼痛部位固定在腰部正中，疼痛性质为钝痛，疼痛程度逐渐加重，夜间疼痛尤为明显。疼痛评分根据疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分为7分，表示疼痛较为严重。患者曾尝试服用非甾体抗炎药，但疼痛缓解效果不佳。

(2)随着病情的发展，患者开始出现下肢麻木和无力感，麻木区域主要分布在双下肢的后侧和足底部。患者下肢无力程度表现为肌力下降至3级，根据肌力分级标准，3级肌力表示患者能够对抗重力，但不能对抗阻力。患者描述下肢无力感为间歇性，活动后症状加重，休息后症状减轻。患者曾尝试通过步行进行日常活动，但行走距离有限，且需借助拐杖。

(3)除了麻木和无力感，患者还伴有腰骶部放射痛，疼痛可向下肢放射至小腿和足部。放射痛评分根据VAS评分为5分，表示疼痛程度中等。患者在进行弯腰、扭转等动作时，疼痛症状加重。此外，患者还出现了尿频、尿急等症状，提示可能存在自主神经功能障碍。患者曾在夜间多次起床排尿，严重影响睡眠质量。

2.2.体征表现

(1)患者在神经内科就诊时，体格检查显示患者神志清楚，精神状态可，皮肤色泽正常，无水肿。头部检查未见异常，神经系统检查发现患者颈部活动自如，无抵抗感