心理评估报告协议.docxVIP

心理评估报告协议

甲方（评估方）：[姓名/执业资格]，[所在机构]，身份证号/执业证号：[号码]，联系方式：[电话/邮箱]

乙方（评估对象）：[姓名]，身份证号：[号码]，联系方式：[电话/邮箱]

鉴于甲方具有相应的心理评估专业资质，同意为乙方提供心理评估服务；乙方有意接受甲方的心理评估服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条协议目的与范围

本协议旨在明确甲乙双方在心理评估活动中的权利与义务，规范评估过程，保障双方的合法权益。本次心理评估旨在[请填写具体评估目的，例如：对乙方心理健康状况进行初步筛查、为乙方提供学业/职业咨询建议、为特定目的提供心理鉴定依据等]。评估范围包括但不限于通过与乙方进行访谈、运用标准化心理测验工具、观察乙方行为表现等方式，了解乙方的认知功能、情绪状态、人格特征、行为模式及相关经历信息。

第二条评估过程与参与

甲方将按照专业规范和评估目的，采用包括但不限于访谈、心理测验、信息收集等方式进行评估。乙方有权了解评估的具体流程和涉及的内容，有权在评估过程中随时提出疑问，并有权选择是否回答使其感到不适或认为无关的问题（但甲方需说明不回答可能对评估结果产生的影响）。乙方有义务如实、完整地提供评估所需信息，按时参加约定评估时间，积极配合甲方的评估工作。乙方理解并同意，评估过程中及评估结束后形成的谈话内容、测验结果、个人信息等均属于保密信息。

第三条保密条款

1.甲方同意对在评估过程中从乙方获取的所有信息（包括但不限于口头陈述、书面材料、心理测验分数、评估记录等）承担保密责任。

2.保密信息的保密期限自本协议签订之日起至乙方去世后[通常约定长期，如“永久”或“不少于XX年”]。

3.保密义务的例外情况包括：

a.为防止乙方或他人遭受即时、严重的身体伤害，甲方有合理理由相信需要采取必要措施时，甲方可向相关个人或机构告知必要信息。

b.乙方明确书面授权甲方向特定第三方披露信息。

c.根据法律法规或法院、政府机构的要求，甲方有义务披露相关信息。

d.甲方在获得乙方明确知情同意或符合专业伦理要求的前提下，向其合法的督导或同事寻求专业意见。

4.未经甲方事先书面同意，乙方不得以任何方式泄露、公开、传播评估过程中及结束后获得的任何信息，亦不得将评估报告或其内容用于本协议约定之外的任何目的。

第四条评估报告的性质与使用

1.本协议项下的评估报告是甲方基于评估过程中收集的信息和采用的专业方法，对乙方状况进行的分析和判断，属于专业性意见，其结果可能受到各种因素影响，具有主观性和一定局限性。

2.甲方将根据评估目的和双方约定，完成并签署评估报告。报告将包含评估目的、评估方法、信息收集情况、评估结果、专业意见或建议等内容。

3.报告的分发：甲方将在评估结束后，根据本协议约定或乙方的书面授权，将最终评估报告分发给[请填写约定的接收方，例如：乙方本人、乙方指定的监护人、XX学校、XX公司、XX司法机关等]。甲方将告知乙方报告预计分发给哪些接收方以及分发方式。

4.乙方有权在评估结束后申请获取评估报告的副本，甲方应在收到乙方合理申请后[约定时间，如“10个工作日”内]提供。

第五条费用与支付

1.本协议项下的心理评估服务总费用为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

2.费用构成包括[请根据实际情况填写，例如：咨询费、测验费等]。

3.支付方式：乙方应通过[请填写支付方式，例如：现金、银行转账]方式向甲方支付费用。

4.支付时间：乙方应于[请填写支付时间节点，例如：本协议签订时支付XX元，评估结束后支付剩余XX元]。

5.如因乙方原因导致评估未能按计划完成，已支付的费用[请约定处理方式，例如：不予退还/按已完成评估时相应比例退还]。

第六条知情同意

乙方已仔细阅读并充分理解本协议的全部条款，特别是关于评估目的、过程、风险、限制、保密原则及例外情况、报告使用范围和费用等条款。乙方在完全自愿的情况下同意接受甲方的心理评估服务。

第七条违约责任

1.若甲方违反本协议第三条关于保密义务的约定，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2.若乙方违反本协议第五条的约定，未按时足额支付费用的，甲方有权要求乙方立即支付全部款项，并可能按日加收[约定比例或金额]的滞纳金。

3.若乙方违反本协议第三条第3款第b项的规定，未经授权泄露评估信息或不当使用评估报告，给甲方或他人造成损害的，应承担相应责任。

4.任何一方违反本协议其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第八条法律适用与争议解决

本协议的订立、效力、解释、履行及争议解