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复发性流产门诊常用药物使用知情同意书.docx

复发性流产门诊常用药物使用知情同意书.docx

    复发性流产门诊常用药物使用知情同意书

    患者姓名

    年龄：岁

    诊疗号：

    病情介绍和治疗建议：

    医生根据我的病史、体检及检查结果诊断为：，

    根据病情医生建议使用以下药物治疗，特告知：

    需要使用的药物有：

    ●低分子肝素（□依诺肝素、□达肝素、□那曲肝素、□贝米肝素）、磺达肝癸钠：（□安卓、□泽瑞妥）、□阿司匹林、□硫酸氢氯吡格雷片（波立维）

    ●重组人粒细胞刺激因子：（□特尔津、□瑞白）

    ●抗INF生物制剂：（□强克、□类克、□益赛普、□修美乐、□希敏佳、□安柏诺、□恩利、□欣普尼）

    ●□强的松、□美卓乐

    ●羟氯喹：（□纷乐、□赛能）

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