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研究报告

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普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍

一、病历书写规范

1.病历格式要求

病历格式要求方面，应严格按照以下标准执行：

(1)病历应使用规范的病历纸，纸张尺寸为A4，纸张颜色应为白色或米色。病历纸应整洁无破损，字迹清晰可辨。

(2)病历书写应使用钢笔或签字笔，字体要求为宋体或仿宋体，字号为小四号。病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病程记录等。

(3)病历首页应包括患者姓名、性别、年龄、出生日期、就诊日期、就诊科室、就诊医生、住院号、入院日期、出院日期、诊断、入院情况、出院情况、治疗情况、病情变化等基本信息。首页信息应填写完整，不得遗漏。

(4)病历内容应按照时间顺序进行记录，主诉应简洁明了，现病史应详细描述患者的发病过程、症状、治疗经过等。既往史、家族史应详细记录与本次疾病相关的病史和家族病史。

(5)体格检查应包括生命体征、腹部检查、神经系统检查、其他相关系统检查等。检查结果应具体、客观，使用医学术语描述。

(6)辅助检查应包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。检查结果应与临床诊断相符合，如有不符，应详细说明原因。

(7)诊断应明确、准确，依据病史、体格检查、辅助检查等综合分析，可使用国际疾病分类代码(ICD-10)。

(8)治疗方案应包括非手术治疗