高级卫生专业技术资格考试临床医学检验临床血液技术(059)(副高级)梳理重点精析.docxVIP

高级卫生专业技术资格考试临床医学检验临床血液技术(059)(副高级)复习难点

一、造血与血液基础理论深度难点

1.1造血微环境与调控机制的复杂性

核心难点：造血微环境（HematopoieticMicroenvironment）不仅是物理支撑结构，更是通过细胞-细胞接触、细胞因子分泌、细胞外基质相互作用构成的动态调控网络。考试常考查基质细胞（成纤维细胞、内皮细胞、巨噬细胞）与造血细胞的双向调控机制。

易混淆点：

龛位理论（NicheTheory）：骨内膜龛（成骨细胞龛）与血管周围龛的功能差异，前者维持造血干细胞静止，后者促进增殖分化

细胞因子网络：SCF、FL、TPO等早期作用因子与G-CSF、GM-CSF、EPO等晚期作用因子的协同与拮抗关系

Notch、Wnt、Hedgehog信号通路在造血调控中的交叉对话，特别是病理性激活在白血病发生中的作用

考试重点：微环境异常在骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）发病机制中的证据，以及靶向微环境治疗的新策略。

1.2表观遗传学在造血分化中的调控作用

前沿难点：DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA（miRNA、lncRNA）对造血分化的精细调控。

TET2、DNMT3A突变在克隆性造血和白血病转化中的意义

ASXL1突变导致组蛋白修饰异常的具体机制

miR-125b、miR-155在白血病干细胞维持中的作用

临床关联：这些突变作为微小残留病（MRD）监测标志物和靶向治疗依据的应用。

二、红细胞系统疾病检验鉴别诊断难点

2.1溶血性贫血的精细化实验诊断路径

决策难点：溶血部位（血管内vs血管外）的实验室鉴别常涉及多指标交叉验证。

检测指标

血管内溶血特征

血管外溶血特征

考试陷阱

血浆游离Hb

显著升高(50mg/L)

正常或轻度升高

输血后假阳性

尿含铁血黄素(Rous试验)

阳性

阴性

慢性血管内溶血才阳性

结合珠蛋白(Hp)

明显降低

正常或轻度降低

肝病时Hp合成减少

乳酸脱氢酶(LDH)

显著升高(1000U/L)

中度升高

非特异性，需排除其他组织损伤

脾脏超声

无显著增大

明显脾大

需结合病程判断

关键鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）的诊断中，FLAER流式检测比传统CD55/CD59更敏感，可检出III型缺失细胞比例1%的微小克隆。

2.2地中海贫血与缺铁性贫血的鉴别陷阱

核心难点：铁代谢指标在两者中的”矛盾”表现。

β-地中海贫血：血清铁蛋白升高但骨髓可染铁缺乏（矛盾性铁过载与铁利用障碍）

缺铁性贫血：血清铁蛋白降低，但炎症状态下铁蛋白可假性正常或升高

转铁蛋白受体（sTfR）：在IDA中显著升高（8mg/L），在地中海贫血中正常或轻度升高，是鉴别金指标

分子诊断：α-地贫的Gap-PCR与β-地贫的反向点杂交（RDB）技术原理，以及罕见突变需NGS验证的策略。

2.3网织红细胞检测的临床深度解读

技术难点：RET%、RET#、IRF（未成熟网织红细胞分数）、LFR/MFR/HFR分群的临床意义差异。

IRF升高：提示骨髓红系增生旺盛，在贫血治疗监测中比RET%提前3-5天反应

溶血危象时RETparadox：严重溶血时RET反而降低，提示骨髓衰竭（再障危象）

EPO反应性评估：RET绝对值100×10?/L且IRF20%提示骨髓对EPO反应良好

三、白细胞系统疾病MICM整合诊断难点

3.1急性白血病分型的动态演进与诊断矛盾

WHO2022更新难点：将遗传学异常提升至首要诊断地位，形态学退居次要。

关键考点：

BCR-ABL1-likeALL：无Ph染色体但基因表达谱相似，需RNA-seq或靶向NGS确诊，对TKI治疗敏感

AML伴RUNX1突变：作为独立亚型，预后不良，需强化化疗或移植

MRD检测窗口期：多参数流式（MFC-MRD）灵敏度10??vsNGS灵敏度10??的选择策略

诊断陷阱：

Auer小体：仅见于AML，但偶见于MDS-EB，需结合原始细胞比例

M3v（微颗粒型APL）：易误诊为M4/M5，需紧急检测PML-RARA融合基因，因易并发DIC

混合表型急性白血病（MPAL）：需满足髓系和淋系两组独立标志，cCD3+CD13+不能诊断MPAL

3.2骨髓增生异常综合征（MDS）的精细化诊断

IPSS-R与分子IPSS（IPSS-M）整合难点：

形态学：原始细胞5%但伴严重多系病态，需与AA鉴别（CD34+细胞增多提示MDS）

遗传学：SF3B1突变伴环状铁粒幼细胞（RS）5%可诊断MDS-RS，即使无原始细胞增多

克隆性证据：无典型突变时，单细胞测序或X染色体失活偏倚分析可提供克隆性证据

低危MDS与AA鉴别要点：

指标

MDS

AA

骨髓增生

增生活跃或活跃以上

增生减低

巨核细胞

病态/微小巨核