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意外保险申请书.docx

意外保险申请书.docx

    意外保险申请书

    尊敬的保险公司：

    我是本人的亲属或法定继承人，在此向贵公司发起意外保险索赔申请。详细信息如下：

    被保人信息

    姓名：XXX

    性别：XXX

    年龄：XXX

    保单号码：XXX

    联系电话：XXX

    意外事件信息

    发生时间：XXX

    事件地点：XXX

    事件经过：XXX

    医疗报告与证明文件

    医院名称：XXX

    就诊日期：XXX

    诊断结果：XXX

    医疗费用清单：XXX（请附上）

    其它补充信息

    相关证明材料：XXX（请附上）

    以上信息均为真实有效，对保险公司承诺遵守《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定

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