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XX市皮肤病医院新增医疗器械（耗材）审批表（2026年）.docVIP

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  • 2026-01-27 发布于河南
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XX市皮肤病医院新增医疗器械（耗材）审批表（2026年）.doc

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    表单9

    XX市皮肤病医院

    新增医疗器械（耗材）审批表

    申请材料名称：

    申请理由

    用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）

    品牌

    品名

    型号/规格

    单位

    估计单价

    国产/进口

    自费/医保

    推荐品牌1

    推荐品牌2

    推荐品牌3

    目前使用材料

    目前材料不能满足使用的原因：

    申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?）：

    其他需要说明的情况：

    是否停用目前材料？

    6、是否有收费标准（核价部门确认）：

    □有，□无。收费标准

    核价部门签字：

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