复印病历授权委托书.docx

复印病历授权委托书

委托人姓名:

身份证号码:

受委托人姓名:

与委托人关系:

身份证号码:

患者住院号:

委托待办事项权限:

代理复印自(年月日至年月日)在医院科住院治疗的病历。

委托人承诺签署该授权委托书真实有效,由此

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