医疗授权委托书范文.doc

医疗授权委托书范文

11关键信息项

授权主体与受托主体的身份框架、授权目的与范围、授权生效条件与期限、撤销与终止的条件与程序、授权行为的边界与约束、信息披露与隐私保护原则、医疗机构对授权范围的适用责任、费用承担与结算原则、知情同意与代理人职责、违约责任的承担与救济方式、争议解决的途径与法院或仲裁机构的管辖、文本的解释与修改、是否需要公证或备案等事宜、以及任何其他特定条件或限制条款等。为确保文本可执行性，以上关键信息项均以条款形式在本文开头位列，后续各条款将逐项展开并予以具体化。

12协议主体信息

授权人信息

姓名：＿

证件类型及编号：＿

与授权人关系：＿

受托人信息

姓名：＿

证件类型及编号：