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牙齿赔偿协议书

甲方（受损害方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（责任方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

甲方因乙方的[具体行为，如碰撞、医疗事故等]导致牙齿受到损害，为妥善解决甲方牙齿损害赔偿事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，达成如下协议：

一、损害事实确认

1.损害发生时间

双方确认，甲方牙齿损害发生于[具体日期]。

2.损害发生地点

损害发生地点为[具体地点]。

3.损害情况描述

经双方认可，甲方牙齿损害情况为[详细描述牙齿受损状况，如几颗牙齿折断、松动、脱落，牙齿损伤的具体位置等]。

二、赔偿项目及金额

1.医疗费