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医疗服务合同范本标准版

引言

医疗服务合同是医疗机构与患者之间确立、变更、终止医疗服务权利义务关系的协议。为保障医患双方的合法权益，明确双方在医疗服务过程中的权利与义务，规范医疗服务行为，特制定本范本。本范本旨在提供一个相对全面、公平且具有指导性的合同框架，供医疗机构与患者在平等自愿、协商一致的基础上参考使用。请注意，具体条款需根据实际服务内容、医疗机构特性及患者具体情况进行调整和完善，并在必要时咨询法律专业人士的意见。

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医疗服务合同

合同编号：`[自行填写]`

甲方（医疗机构）：

名称：`[医疗机构全称]`

地址：`[医疗机构注册地址]`

法定代表人/主要负责人：`[姓名]`

联系电话：`[电话号码]`

医疗机构执业许可证登记号：`[登记号]`

乙方（患者或其监护人/代理人）：

姓名：`[患者姓名]`

性别：`[男/女]`

出生日期：`[年月日]`

身份证号码：`[身份证号码]`

联系电话：`[电话号码]`

家庭住址/常住地址：`[详细地址]`

（若乙方为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，需填写监护人/代理人信息）

监护人/代理人姓名：`[姓名]`

与患者关系：`[关系，如：父母、配偶等]`

身份证号码：`[身份证号码]`

联系电话：`[电话号码]`

鉴于：

1.甲方是依法设立并取得《医疗机构执业许可证》，具备提供相应医疗服务资质的机构。

2.乙方因健康原因，需要甲方提供医疗服务。

3.双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

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第一条服务内容与范围

1.1初步诊断与评估：甲方根据乙方的主诉、病史陈述及初步检查，对乙方的健康状况进行初步评估。

1.2诊疗服务：甲方应根据乙方的病情需要，在其执业范围内提供符合医疗规范的诊疗服务，包括但不限于：

*`[具体服务项目，如：门诊诊疗、住院治疗、特殊检查、特殊治疗、手术、康复指导等，可根据实际情况列举或概括]`

1.3方案制定与告知：对于重要的检查、治疗方案（尤其是手术、有创检查、特殊药物使用等），甲方应向乙方或其监护人/代理人详细说明其必要性、可能的风险、预期效果、替代方案等，并征得乙方或其监护人/代理人的书面同意（特殊紧急情况除外，但应在事后及时补正告知和同意程序）。

1.4记录与报告：甲方应为乙方建立和妥善保管病历资料，并根据乙方要求或诊疗需要，提供相应的检查报告、诊断证明、处方等医疗文书。

第二条双方的权利与义务

2.1甲方的权利与义务

2.1.1权利：

*有权要求乙方或其监护人/代理人如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、目前用药情况等。

*有权根据乙方病情需要，制定和实施诊疗方案。

*有权按照政府定价或公示的收费标准向乙方收取医疗服务费用。

*在乙方不配合诊疗或扰乱医疗秩序时，有权采取适当措施，必要时可中止服务并要求其离开。

2.1.2义务：

*遵守国家法律法规、医疗卫生管理部门规章及诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

*提供安全、适宜、优质的医疗服务，尽到与当时医疗水平相应的注意义务。

*尊重乙方的人格尊严和隐私权，保护乙方的个人信息和病历资料安全。

*对乙方的病情、诊疗措施、医疗风险等事项负有如实告知的义务，并耐心解答乙方的咨询。

*按照规定书写和保管病历资料，确保病历资料的真实性、完整性和规范性。

*按照国家有关规定合理用药，因病施治，避免不必要的检查和治疗。

*为乙方提供符合卫生标准的医疗环境和设施。

*按照规定出具合法的医疗收费票据。

2.2乙方的权利与义务

2.2.1权利：

*有权知悉自身病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等情况，并对诊疗方案享有知情权和选择权。

*有权要求甲方提供符合医疗规范的服务，并获得真实、完整的医疗记录。

*有权对甲方的诊疗行为提出疑问，并要求得到合理解释。

*享有隐私权和个人信息受保护的权利。

*有权对甲方的服务质量进行监督，并对不满意之处提出意见或投诉。

*法律、法规规定的其他权利。

2.2.2义务：

*应向甲方如实、完整地陈述病情、病史、过敏史、既往病史、家族病史以及目前正在接受的其他医疗服务和用药情况等。

*应遵守医嘱，积极配合甲方的诊疗行为，按时复诊。

*应尊重医务人员，遵守医疗机构的规章制度，维护医疗秩序。

*应按照约定或甲方公示的收费标准，及时足额支付医疗服务费用。

*如乙方为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，其监护人/代理人应履行相应的监护和配合义务。

第三条服务费用与支付

3.1费用标准：甲方按照国家及地方相关物价政策、医疗