工程死亡事故赔偿协议书.docx

工程死亡事故赔偿协议书

甲方（赔偿方）：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：

乙方（受偿方，死者[死者姓名]的直系亲属）：

1.[亲属1姓名]，与死者关系：[具体关系]，身份证号：[身份证号码]，联系地址：[联系地址]，联系电话：[联系电话]

2.[亲属2姓名]，与死者关系：[具体关系]，身份证号：[身份证号码]，联系地址：[联系地址]，联系电话：[联系电话]

3.[如有其他亲属，依次罗列]

鉴于：

1.在[工程名称]工程施工过程中，于[具体日期]发生一起导致[死者姓名]不幸死亡的事故。

2.经相关部门调查，对事故原因及责任等情况已基本查明。

3.甲乙双方就[死者姓名]死