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2025年医保窗口个人工作总结

2025年，在医保事业高质量发展的关键一年，我始终坚守在医保服务窗口第一线，以为民、便民、惠民为宗旨，在政策执行、业务办理、服务优化等方面深耕细作。全年共受理参保登记1263人次、待遇核定987件、费用报销审核856笔，处理异地就医备案432例，政策咨询解答3600余人次，群众满意度测评保持在98.6%以上，无重大投诉或业务差错。

在政策学习方面，我重点跟进了2024年底出台的《关于健全门诊共济保障机制的实施细则》，系统梳理出职工医保普通门诊统筹报销比例梯度、门诊慢特病病种扩容至35种等核心变化。通过参加市医保局组织的3期专题培训班，结合研读《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》，整理出包含289种新增药品、63种调出药品的对比手册，在窗口服务中累计为参保群众解读新版目录政策137次。针对DRG付费改革在基层医疗机构的全面实施，我利用业余时间学习《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，掌握了主要诊断选择、合并症编码规则等专业知识，帮助3家社区卫生服务中心规范医保结算材料19份。

日常业务办理中，我注重将政策刚性与服务柔性相结合。面对年初集中办理的退休人员医保视同缴费年限认定业务，创新采用预审-告知-补正三步工作法，提前通过社区网格群发布材料清单，现场设置预审岗，对168份存在工龄证明不全、档案材料缺失的申请，一次性告知补正要点，平均缩短办理时限4个工作日。在处理异地就医直接结算业务时，针对部分老年患者不会使用国家医保服务平台APP的问题，制作图文并茂的《异地就医备案操作指南》，累计帮助79名老年人完成线上备案。3月份处理一起因系统故障导致的跨省住院费用无法直接结算案例时，我主动协调省异地结算中心，跟踪数据传输状态，在48小时内为患者解决了3.2万元医疗费用的直接结算问题。

费用审核工作中，我严格执行三查七对制度，全年审核住院报销材料856份，发现并纠正票据要素不全、诊断与用药不符等问题53处，涉及金额12.4万元。特别是在4月份开展的专项审核行动中，通过比对费用清单与药品说明书，发现某定点医疗机构存在超适应症用药情况3例，及时上报医保稽核部门，挽回基金损失4.8万元。针对门诊慢特病患者处方审核，建立一人一档用药跟踪机制，对高血压、糖尿病等慢性病患者的用药剂量和频次进行动态监测，协助23名患者优化了治疗方案，月均减少个人负担186元。

服务优化方面，我总结出四心工作法：政策解释要耐心、材料审核要细心、特殊群体要暖心、解决问题要尽心。针对行动不便的参保群众，提供上门收件、送件到家服务12次；为听力障碍人士准备手写沟通板和政策问答便签；在流感高发季增设老年人优先窗口，日均服务65岁以上老人35人次。6月份医保系统升级期间，为减少群众等待时间，主动延长工作时间1.5小时，连续两周加班至晚上7点，确保了新旧系统切换期间业务办理零积压。

在政策宣传上，除了窗口日常解答，我还利用休息时间参与医保政策进社区活动8次，制作《门诊共济政策10问10答》《异地就医结算指南》等宣传折页2000份，在社区广场、药店门诊等场所开展政策宣讲。针对灵活就业人员参保率偏低的问题，走访辖区12家小微企业，解读缓缴政策和缴费补贴标准，帮助37名灵活就业人员办理参保手续。建立医保政策微课堂微信群，定期推送政策解读、办事指南，群成员已达289人，日均解答线上咨询20余人次。

工作中也发现自身存在的不足：一是对罕见病医保保障政策掌握不够深入，曾出现无法当场解答患者咨询的情况；二是医保信息化系统操作熟练度有待提升，在处理复杂退费业务时效率偏低；三是面对情绪激动的群众，有时沟通技巧不够灵活。针对这些问题，我已制定改进计划：每周安排3小时学习罕见病诊疗与医保政策，参加医保信息系统操作技能提升班，向心理咨询师请教沟通技巧，力求在新的一年里提升综合服务能力。

为适应智慧医保发展趋势，我主动学习医保电子凭证推广应用知识，协助窗口推广使用医保码结算，指导参保群众激活医保电子凭证438人次，窗口医保码使用率从年初的62%提升至年末的89%。参与开发医保业务智能导办系统需求调研，提出的常见问题语音导航办理材料拍照上传等5项建议被采纳。在医保经办服务跨省通办工作中，熟练掌握全程网办操作流程，全年协助办理跨省参保转移、异地备案等业务76件，平均办理时间压缩至1.5个工作日。

在团队协作方面，作为窗口业务骨干，我承担起新入职人员的带教工作，通过一对一跟班学习、业务模拟演练等方式，帮助3名新同事快速掌握政策要点和操作规范，其中2人在季度业务考核中获得优秀等次。参与制定《窗口服务应急处置预案》，针对系统故障、政策调整等突发情况，明确应急响应流程和分工，组织开展应急演练2次，提升了窗口整体服务保障能力。在年终窗口服务质量评比中，所在班组获得