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医疗感染防控管理规范手册

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医疗机构内感染的发生，保障患者、医务人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本规范手册。本手册旨在为全院各级各类人员提供一套系统、科学、可操作的感染防控行为准则。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门及其全体工作人员，包括医护人员、行政管理人员、工勤人员、进修实习人员以及在院实习、进修、参观访问的外来人员。同时，也适用于在本院区域内活动的患者及其家属（陪护人员）的相关行为管理。

1.3基本原则

感染防控工作应遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”与“额外预防”并重的原则。强调全员参与，落实岗位责任制，将感染防控要求融入日常医疗护理工作的各个环节，实现全过程、全方位的管理。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医院成立感染防控管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人。委员会下设感染管理科（或专职感染管理岗位），负责日常感染防控工作的组织、协调、监督与指导。各科室成立感染防控小组，由科主任、护士长及兼职感染监控医师、护士组成。

2.2职责分工

*感染防控管理委员会：负责审定医院感染防控规划、制度和年度工作计划；协调解决感染防控工作中的重大问题；组织开展全院性感染防控监督检查与考核。

*感染管理科（专职人员）：具体负责感染防控制度的拟定与实施；开展感染监测、流行病学调查与分析；提供专业技术指导与咨询；组织全院感染防控知识培训；监督消毒灭菌与隔离措施的落实。

*科室感染防控小组：执行医院感染防控各项制度与措施；开展本科室感染监测与报告；组织科内人员学习感染防控知识；监督本科室人员的操作规范性；及时反馈感染防控工作中存在的问题。

*全体工作人员：严格遵守本手册及医院相关感染防控规定，正确执行各项操作规程，做好个人防护，积极参与感染防控工作。

第三章基础感染防控措施

3.1手卫生

手卫生是预防感染最经济、最有效的措施。所有人员在从事医疗护理活动前后，接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，以及处理清洁或无菌物品前，均应严格执行手卫生。手卫生方法包括流动水洗手和使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。应掌握正确的洗手（七步洗手法）和手消毒流程，并保证手卫生设施的充足与便捷。

3.2个人防护用品（PPE）的使用

根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物的操作时，必须佩戴手套。在可能发生喷溅的操作中，应佩戴护目镜或防护面屏，并穿隔离衣或防护服。使用后的防护用品应按照规定正确处置，避免交叉感染。

3.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境的清洁与干燥是减少环境表面病原微生物定植与传播的关键。清洁与消毒工作应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面的污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。使用符合要求的清洁剂和消毒剂，确保消毒效果。

3.4医疗器械、器具的清洁消毒与灭菌

医疗器械、器具的处理应严格执行“清洗、消毒、灭菌”的基本流程。根据其危险程度及材质选择合适的消毒或灭菌方法。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。消毒灭菌效果应进行常规监测与定期验证。

3.5医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和暂存应严格按照国家及地方相关规定执行。医疗废物应置于专用包装物或容器内，分类清晰，标识规范。转运过程中应防止泄漏、流失、渗漏和扩散。医疗废物暂存设施应符合要求，并由有资质的单位定期清运处置。

第四章重点部门与重点环节感染防控

4.1手术部（室）感染防控

手术部（室）应严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区。手术器械与物品的灭菌应符合要求，植入物应进行生物监测合格后方可使用。手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，正确穿戴手术衣、帽、口罩、手套。手术过程中保持手术间正压通风，控制人员流动。术后器械与环境的清洁消毒应彻底。

4.2重症监护病房（ICU）感染防控

ICU患者病情危重，免疫功能低下，是感染高发区域。应加强患者呼吸道、泌尿道、血管导管等部位的感染防控。严格掌握侵入性操作指征，尽可能减少不必要的插管。对呼吸机管路、吸痰管等物品应规范清洁消毒或更换。加强手卫生依从性，实施接触隔离措施，对多重耐药菌感染或定植患者应采取单间