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医疗卫生信息标准规范

第1章基础信息管理规范

1.1信息分类与编码

1.2信息采集与录入

1.3信息存储与安全管理

1.4信息检索与查询

1.5信息更新与维护

第2章医疗服务信息规范

2.1医疗服务流程管理

2.2医疗服务记录规范

2.3医疗服务报告

2.4医疗服务数据共享

2.5医疗服务质量评估

第3章人员信息管理规范

3.1人员基本信息管理

3.2人员培训与考核

3.3人员执业资格管理

3.4人员信息变更与维护

3.5人员信息保密与安全

第4章设备与设施信息规范

4.1设备基本信息管理

4.2设备维护与保养

4.3设备信息更新与记录

4.4设备信息共享与使用

4.5设备信息安全管理

第5章医疗数据与统计规范

5.1医疗数据采集规范

5.2医疗数据存储与管理

5.3医疗数据统计与分析

5.4医疗数据报告

5.5医疗数据质量控制

第6章信息化系统建设规范

6.1系统架构与设计

6.2系统功能与性能

6.3系统安全与隐私

6.4系统维护与升级

6.5系统数据接口规范

第7章信息标准与接口规范

7.1信息标准制定与发布

7.2信息接口规范与协议

7.3信息交换格式与编码

7.4信息接口安全规范

7.5信息接口测试与验证

第8章信息管理监督与评估

8.1信息管理监督机制

8.2信息管理评估指标

8.3信息管理绩效考核

8.4信息管理持续改进

8.5信息管理责任与问责

第1章基础信息管理规范

一、信息分类与编码

1.1信息分类与编码

医疗卫生信息管理的核心在于对各类医疗数据进行科学分类与规范编码，以确保信息的可识别性、可检索性和可共享性。根据《医疗卫生信息分类与编码规范》（GB/T16517-2016），医疗卫生信息可划分为患者信息、医疗行为信息、医疗设备信息、药品信息、公共卫生信息等类别。其中，患者信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、就诊记录等；医疗行为信息涵盖诊疗过程、手术记录、检验报告等；医疗设备信息涉及设备名称、型号、使用状态等；药品信息包括药品名称、规格、生产厂家、药品批号等。

根据国家卫生健康委员会发布的《医疗卫生信息分类与编码规范》（WS/T630-2018），医疗卫生信息的编码体系采用国际通用的HL7（HealthLevelSeven）标准与国内规范相结合的方式，确保信息在不同系统间实现互操作。例如，患者主文件（PatientMasterFile）采用国际通用的HL7标准，而具体诊疗记录则采用国内统一的编码标准，如“ICD-10”（国际疾病分类第十版）用于疾病分类，而“SNOMED-CT”（系统医学分类）用于临床术语编码。

在实际应用中，医疗卫生机构需建立统一的信息分类与编码体系，确保信息在采集、存储、传输、查询等全生命周期中保持一致。例如，电子健康记录（EHR）系统中，患者信息需按照统一编码标准进行存储，以支持跨医院、跨平台的数据共享与交换。

二、信息采集与录入

1.2信息采集与录入

医疗卫生信息的采集与录入是信息管理的基础环节，需遵循“以患者为中心”的原则，确保信息的完整性、准确性与及时性。根据《医疗卫生信息采集规范》（WS/T631-2018），信息采集应遵循“采集、录入、审核、存档”四步流程，确保信息的可追溯性。

在信息采集过程中，需注意以下几点：

1.采集标准：信息采集应依据国家统一的医疗信息标准，如《电子病历基本数据集》（GB/T17229.1-2015）和《电子病历基本数据集》（WS/T644-2018），确保采集内容符合医疗规范。

2.采集方式：信息可采用纸质记录、电子录入或辅助采集等方式。例如，电子健康记录系统（EHR）可自动采集患者基本信息、诊疗过程、检验报告等，减少人为误差。

3.采集流程：信息采集需由具备资质的医务人员完成，确保信息的准确性与合法性。采集后需进行审核，确保信息无误后方可录入系统。

在信息录入过程中，需遵循“数据最小化”原则，仅录入与诊疗相关的信息，避免信息冗余。例如，患者基本信息（如姓名、性别、年龄）可在首次就诊时录入，后续诊疗信息则按需录入，以减少数据量和存储压力。

三、信息存储与安全管理

1.3信息存储与安全管理

医疗卫生信息的存储需遵循“安全、保密、可追溯”的原则，确保信息在存储过程中不被篡改、泄露或丢失。根据《医疗卫生信息存储与安全管理规范》（WS/T632-2018），信息存储应采用分级存储策略，分为“核心数据”与“非核心数据”，并实