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临床管理工作制度

一、首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。

4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专科疾病或多科疾病，应及时请上级医师会诊或报告护理部主管部门组织相关专科医师会诊。对需要转院的患者，首诊医师应做好转院协调工作（与转诊医院联系或与“120”联系转院）必要时，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

5.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、查房制度

护理部查房包括正（副）主任医师查房、责任医师（主治医师或住院医师）查房和护理查房。

（一）正（副）主任医师查房规定

1.每2周至少查房1次，由责任医师（主治医师或住院医师）、进修医师、护士长和有关人员参加。

2.解决疑难病例，审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定检查、治疗方案及参加全科会诊。

3.抽查医嘱，检查、修改和指导下级医师书写的各种医疗记录，发现医疗及护理质量缺陷，纠正错误、指导实践、不断提高服务水平。

4.对常见病、多发病和其他典型病例进行教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

5.检查指导责任医师工作及护理工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及住院档案首页并签字。

6.听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）责任医师（主治医师或住院医师）查房规定

1.一般患者每日至少查房1次，对新入院患者、危重及临终患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2.对所管患者进行系统查房，确定诊断、检查、治疗、康复和护理方案。凡遇疑难危重或特殊病例，应及时向上级医师汇报。

3.指导进修、实习医师工作，及时修改被带教医师书写的各种医疗记录、医疗文件等。

4.做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情及康复护理情况。

5.检查了解医嘱执行、患者饮食及康复护理措施落实情况，并主动征求患者及家属对医疗、康复、护理和管理方面的意见，协助护士长做好科室管理工作。

（三）护理查房

1.护理部根据工作实际制定各级护理查房的时间和频次。

2.护理查房形式包括护理行政查房、业务查房、个案查房及教学查房等。

（1）护理行政查房重点查与护理相关的法律法规、规章制度、常规的执行情况，护理单元的质量管理，以及节假日、晚夜班岗位职责的落实等。

（2）护理业务查房主要是护士长或上级护士对下级护士护理患者情况进行的查房，查房主要对象为新收住患者、住院期间发生病情变化的患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

（3）个案查房主要包括疑难、危重、特殊个案及开展新业务、新技术等。

（4）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

3.护理查房的要求：

（1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

（2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

（3）查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并跟踪评价及记录。

4.护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

三、会诊制度

在护理部临床工作中，凡遇疑难、危重患者或其他需要协助诊治等，须及时申请会诊。包括医疗会诊和护理会诊。

（一）医疗会诊包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊和全院会诊

1.科内会诊：对本科内较疑难、危重、出现严重并发症或对科研、教学有意义的病例，都可由责任医师主动提出，主任（副主任）医师或科主任召集本科医师、护士及其他有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由责任医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2.科间会诊：凡遇疑难、危重患者或诊断及治疗方案需要变更，且本科室处理有困难时可由责任医师提出，主任（副主任）医师或科主任同意请其他有关科室会诊。申请科室必须提供简要病史、体格检查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求。在会诊时必须由责任医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。被邀请会诊医师科室按申请科室的要求，指定有一定临床经验，对本科专业理论及