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门诊部交叉感染控制管理办法.docx

门诊部交叉感染控制管理办法

第一章总则

第一条为有效预防和控制门诊部诊疗活动中可能发生的交叉感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本门诊部实际情况，特制定本办法。

第二条本办法适用于门诊部所有科室、所有在岗工作人员（包括医护、医技、行政、后勤等）以及在门诊部接受诊疗服务的患者及其陪同人员。

第三条交叉感染控制工作坚持“预防为主、防治结合”的方针，遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则，实行全员参与、分级负责、责任到人的管理机制。

第四条门诊部应将交叉感染控制工作纳入日常管理的重要内容，保障必要的经费投入，配备合格的防护用品、消毒灭菌设施和监测设备。

第二章组织机构与职责

第五条门诊部负责人是交叉感染控制工作的第一责任人，对本科室的交叉感染控制工作负总责。

第六条成立门诊部交叉感染控制小组（以下简称“感控小组”），由门诊部主任任组长，护士长及高年资医护人员为成员。感控小组的主要职责包括：

（一）组织制定和修订本科室交叉感染控制相关制度和操作流程，并监督实施；

（二）开展全员交叉感染控制知识与技能的培训和考核；

（三）定期进行科室内部交叉感染风险评估和自查自纠，及时发现和整改问题；

（四）负责本科室感染病例的监测、登记、报告，并协助调查处理；

（五）指导和监督本科室人员正确执行手卫生、消毒灭菌、个人防护等措施；

（六）负责本科室医疗废物的规范管理。

第七条各岗位人员应严格履行本岗位交叉感染控制职责，熟悉并执行相关制度和操作流程，积极参与感控培训和监测工作。

第三章环境与物品管理

第八条诊疗区域划分明确，保持清洁、整齐、通风良好。根据风险等级和功能需求，合理设置清洁区、潜在污染区和污染区（如适用），并有明确标识。

第九条每日对诊疗环境进行清洁和消毒。物体表面、地面应采用湿式清洁，遇污染时及时清洁消毒。高频接触表面（如门把手、诊疗台、仪器设备按钮等）应增加清洁消毒频次。

第十条医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格按照《医疗机构消毒技术规范》等相关标准执行。进入患者组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械必须达到消毒水平。

第十一条严格执行医疗器械“一人一用一消毒或灭菌”制度。无菌物品存放符合要求，过期或包装破损的无菌物品不得使用。

第十二条一次性使用医疗器械、器具和物品不得重复使用。使用后的废弃物品按医疗废物管理。

第十三条加强对空调通风系统、供水系统的维护和管理，定期清洗消毒，防止空气污染和水源性感染。

第四章人员管理与防护

第十四条严格执行手卫生规范。所有医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情况下，必须认真按照“七步洗手法”进行手卫生。手消毒剂和速干手消毒剂应方便取用。

第十五条根据诊疗操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴个人防护用品（PPE），如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。PPE的使用应符合相关技术规范，并在使用后规范处置。

第十六条医护人员应保持良好的职业卫生习惯，工作期间不佩戴饰物，不涂指甲油，不将个人物品带入诊疗区域。

第十七条加强对患者及陪同人员的健康宣教，指导其配合诊疗活动，遵守门诊秩序，咳嗽礼仪，注意个人卫生。对传染病患者或疑似患者，应按照相关规定进行隔离和引导，并及时上报。

第十八条对患有传染性疾病的医护人员，应根据病情和工作性质，暂停其从事可能导致疾病传播的工作，并按照规定进行治疗和管理。

第五章诊疗操作感染控制

第十九条严格遵守无菌技术操作规程。进行注射、穿刺、采血、换药等操作时，应严格执行皮肤消毒、无菌物品使用等规范。

第二十条规范使用各类消毒剂，掌握其适用范围、使用方法、作用时间和注意事项。消毒剂应定期更换，确保有效浓度。

第二十一条严格执行医疗废物分类收集、包装、标识、转运和暂存制度，防止流失、泄漏和交叉感染。

第二十二条加强对多重耐药菌感染或定植患者的管理，落实隔离措施，减少传播风险。

第六章监测、培训与持续改进

第二十三条感控小组应定期开展交叉感染控制相关监测，包括手卫生依从性监测、环境表面清洁消毒效果监测、消毒灭菌效果监测、医疗废物管理监测等，并对监测结果进行分析、反馈和改进。

第二十四条建立健全交叉感染暴发应急预案，一旦发生疑似或确认的感染暴发，应立即启动预案，采取有效控制措施，防止事态扩大。

第二十五条定期组织全员交叉感染控制知识和技能培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前感控培训并考核合格后方可上岗。培训内容应包括相关法律法规、标准规范、手卫生、消毒灭菌、个人防护、医疗废物管理、职业暴露处理等。