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临床案例中的书写技巧与细节

入院记录

姓名：吴某

性别：男

年龄：30岁

民族：汉族

婚姻状况：未婚

职业：消防员

籍贯：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX消防中队宿舍

联系方式：XXX-XXXXXXX

入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉：救援中重物挤压致右小腿肿痛、活动受限1小时。

现病史：患者1小时前参与建筑坍塌救援时，右侧小腿被掉落的水泥板挤压，当即出现右侧小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，无法站立及活动，右侧小腿皮肤无破溃出血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛。战友紧