充填修复知情同意书.docx

充填修复知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您的知情权利与治疗安全，在开始充填修复治疗前，我们将向您详细说明本次治疗的相关信息。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医生提出，待完全理解并确认后再签署本同意书。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

主诉牙位：__________（如：上颌第一磨牙，右下侧切牙等）

现病史：经临床检查及影像学（如X线片）确认，该牙存在__________（如：中龋/深龋/非龋性缺损/充填体脱落伴继发龋等），牙体硬组织缺损范围涉及_