2026年护理责任制个案(PCR)书写格式.docx

2026年护理责任制个案(PCR)书写格式和评价标准

A1适用范围

仅适用于规培护士、初级责任护士、护理实习生、护理研究生等。

A2书写格式与要求

1.关键时间节点的记录保持完整性和准确性，特别包括患者入院、术前、术后24小时内、术后下床活动、病情变化以及出院前。

2.责任制个案应该体现临床护理服务十四条全过程。

3.评估内容均以首次健康评估单、体温单、护理记录单、专科评估单(生活自理能力评估、跌倒风险评估、压力性损伤风险评估单等)为截图佐证。

4.干预措施均以医嘱、护嘱、护理记录的真实资料呈现。

5.效果评价均以护理记录、专科评估单、护嘱单等真实截图，或患者的症状缓解为佐证。

6.