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宠物肿瘤诊疗合同（2025年微波治疗）

合同编号：[填写合同编号]

委托人（宠物主人）：

姓名/名称：[填写委托人姓名或宠物主名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]

地址：[填写委托人地址]

联系电话：[填写委托人联系电话]

受托人（兽医医疗机构）：

名称：[填写兽医医疗机构名称]

地址：[填写兽医医疗机构地址]

联系电话：[填写兽医医疗机构联系电话]

法定代表人/授权代表：[填写法定代表人或授权代表姓名]

执业许可证号：[填写执业许可证号]

服务对象：

种类：[填写宠物种类，如犬、猫]

姓名/编号：[填写宠物姓名或医院内部编号]

品种：[填写宠物品种]

性别：[填写宠物性别]

年龄：[填写宠物年龄]

体重：[填写宠物体重]

健康状况概述：[简要描述宠物当前健康状况及主要病史]

诊断结果：[详细描述宠物肿瘤的初步或最终诊断信息，包括名称、位置、分期、性质等]

鉴于：

委托人是服务对象的名义养育人/负责人，委托受托人为服务对象提供微波肿瘤治疗服务；受托人是具备合法资质的动物诊疗机构，拥有实施微波治疗所需的专业设备和技术能力。双方在平等、自愿的基础上，就服务对象接受微波肿瘤治疗事宜达成如下协议：

第一条治疗目的与方案

1.1本次治疗旨在通过微波技术对服务对象的[具体描述肿瘤位置和目标，如“位于XX部位的XX肿瘤”]进行[具体说明治疗目的，如“消融治疗以尽可能去除肿瘤组织”或“热疗辅助缓解症状”]。

1.2受托人将根据服务对象的诊断结果和身体状况，制定并实施微波治疗方案，方案包括：

(1)治疗次数：预计需要进行[填写次数]次微波治疗，每次治疗间隔约[填写时间]。

(2)治疗参数：将采用[简要描述微波治疗参数，如“特定频率的微波能量”]进行操作。

(3)治疗流程：包括术前必要的检查（如[列举关键检查项目]）、术前准备（如术前禁食[填写时间]、必要的镇静或麻醉）、微波治疗实施（明确治疗部位、作用时间、能量控制等）、术中对生命体征的监护、术后疼痛管理、伤口护理及术后观察。

(4)辅助治疗：计划结合[如适用，列出辅助治疗方式，如“术后口服消炎药”或“配合化疗方案”]。

第二条治疗预期与风险告知

2.1受托人向委托人告知，微波治疗预期可能[说明预期效果，如“达到肿瘤明显缩小”或“有效控制肿瘤生长和症状”]，但治疗效果受多种因素影响，包括肿瘤类型、分期、血供、治疗范围准确性等，具体效果需待治疗结束后结合复查结果评估。

2.2受托人须充分告知委托人，微波治疗存在固有风险及潜在并发症，可能包括但不限于：

(1)麻醉风险：如麻醉意外、呼吸抑制、心血管事件等。

(2)组织损伤：治疗区域周围正常组织可能因热效应导致损伤、水肿、坏死。

(3)出血：治疗可能导致血管损伤，引发出血或血肿。

(4)感染：治疗区域可能发生术后感染。

(5)疼痛：术后可能出现治疗区域疼痛。

(6)神经损伤：邻近神经可能受热损伤或机械损伤。

(7)肿瘤播散风险：极少数情况下，治疗可能促使肿瘤细胞扩散。

(8)治疗不完全或复发：单次或多次治疗可能无法完全清除肿瘤，或肿瘤后续复发。

(9)其他不可预见的风险。

2.3委托人已仔细阅读并充分理解本条款所述的治疗预期、潜在风险及其他可能的不良后果，确认已获得受托人提供的充分信息，并自愿决定同意为服务对象实施本合同约定的微波治疗。

第三条费用与支付

3.1为完成本次微波治疗及相关必要诊疗，服务对象需支付以下费用：

(1)基础检查费：包括术前血常规、生化、[其他必要的术前检查]，费用为人民币[填写金额]元。

(2)麻醉与监护费：涉及麻醉药品、监护设备使用及人员费用，预计为人民币[填写金额]元。

(3)微波治疗费：包括设备使用及操作人员费用，预计为人民币[填写金额]元。

(4)术后护理费：包括术后用药、伤口处理、疼痛管理及监护，预计为人民币[填写金额]元。

(5)影像学检查费：治疗前后及术后必要的X光、B超等影像学检查，预计为人民币[填写金额]元。

(6)[如适用，列出其他费用项目，如病理活检费、特殊药品费等]。

3.2本合同项下预估总费用为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]）。

3.3费用支付方式：委托人同意以[选择支付方式，如“现金”、“银行转账”]方式支付。

(1)预付费用：合同签订后，委托人需向受托人支付预估总费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元作为预付款。

(2)结算费用：治疗结束后，委托人应根据受托人提供的最终费用清单，支付剩余费用。或按每次治疗结束后支