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宠物肿瘤诊疗协议（2025年激素治疗）

甲方（宠物主人）：[姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，联系电话：[电话号码]，地址：[地址]

乙方（兽医医疗机构）：[机构名称]，地址：[地址]，联系电话：[电话号码]，执业兽医许可证号：[许可证号]

鉴于甲方拥有宠物[品种]（以下简称“患者”，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，体重：[体重]公斤，绝育状况：[是否绝育]，病历号：[病历号]），经诊断患有[肿瘤具体名称及位置]，乙方为具备合法资质的兽医医疗机构，甲方愿意委托乙方为患者进行激素治疗，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国动物防疫法》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，就患者激素治疗事宜达成如下协议：

第一条患者信息确认

甲方确认其为患者的合法饲养人或负责人，并保证所提供患者信息真实、准确、完整。患者当前主要情况包括但不限于：[简述病史、诊断结果、分期、既往治疗等]。

第二条诊疗目的与激素治疗方案

1.乙方根据患者病情，确定本次激素治疗的主要目的为：[例如：控制肿瘤生长、缓解相关症状、提高生活质量等]。

2.乙方为患者制定的激素治疗方案如下：

*治疗药物：[激素药物通用名]。

*给药剂量：[具体剂量，如XX毫克/公斤体重]。

*给药途径：[口服/肌肉注射/皮下注射等]。

*给药频率：[每日/隔日/每周等]。

*预计治疗起始日期：[日期]，预计治疗周期：[时长或条件]。

3.乙方已向甲方详细解释了该治疗方案的可能效果及潜在风险，包括但不限于：[例如：食欲增加、体重变化、毛发变厚、皮脂分泌增多、潜在的内分泌紊乱（如库欣综合征）、感染风险增加、行为改变等]。甲方已充分理解并自愿接受上述告知。

第三条费用与支付

1.与本次激素治疗相关的费用包括：

*诊查费/术前检查费：[金额]元。

*激素药物费：[金额]元。

*处方药费：[金额]元。

*给药操作费：[金额]元（如涉及）。

*预计复诊费（首次）：[金额]元。

*其他可能产生的费用：[如需]。

2.上述费用总计（预估）：[总金额]元。

3.甲方应于[日期或方式，如治疗开始前支付XX%预付，治疗结束后XX日内结清余款]时，向乙方支付相关费用。支付方式为：[现金/银行转账/刷卡等]。

4.如治疗过程中出现不可预见的并发症或需要额外治疗，产生的相关费用，双方将另行协商确定。

第四条双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

*有权了解患者的病情、治疗方案、费用明细及潜在风险。

*有权要求乙方提供符合国家标准的诊疗服务。

*应如实告知乙方患者的病史、过敏史、正在使用的药物等信息。

*应按时带患者接受治疗和复诊，并遵守乙方医院的规定。

*应按时足额支付治疗费用。

*应确保患者在治疗和用药期间的安全，按要求给予药物治疗和观察。

2.乙方权利与义务：

*享有合法的诊疗收费权利。

*应具备合法的执业资质和场所。

*应根据患者的具体情况，制定并执行合理的激素治疗方案。

*应向甲方充分告知治疗风险和注意事项。

*应按照约定的时间和要求对患者进行随访和复诊，评估治疗效果。

*应确保用药安全、准确。

第五条风险告知与知情同意

甲方已仔细阅读并完全理解本协议第二条关于治疗目的、方案、预期效果及潜在风险的全部内容，确认已获得充分的医疗信息，并自愿同意乙方为患者实施激素治疗方案。甲方在此签署本协议，视为已向乙方做出完全有效的知情同意表示。

第六条随访与复诊

1.患者在激素治疗期间，甲方同意按照乙方的要求，至少在以下时间点进行复诊：[列出关键复诊时间点或频率，如治疗开始后一周、一个月后、之后每两个月等]。

2.每次复诊时，甲方应确保患者按时到达，并配合乙方进行必要的检查，包括但不限于：体重测量、精神状态评估、食欲饮水情况观察、肿瘤区域触诊、生命体征检查，以及根据需要进行的实验室检查（如血常规、生化全项）或影像学检查。

3.复诊期间产生的费用，按第三条约定执行。

第七条保密条款

双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私信息等承担保密义务，非经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而解除。

第八条违约责任

1.若甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止治疗，甲方需承担由此可能产生的责任。

2.若甲方未按时带患者复诊，导致病情延误或其他不良后果，甲方应承担相应责任。

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