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2025年病历书写基本规范考试题及答案(主治及以上医师)

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者主诉的记录应包括哪些内容？()

A.症状、体征、病程

B.诊断、治疗、预后

C.病史、家族史、过敏史

D.面色、舌象、脉象

2.以下哪项不属于病历书写中的客观检查内容？()

A.体温、脉搏、呼吸、血压

B.心电图、影像学检查结果

C.患者主诉、病史

D.检验结果

3.病历书写中，以下哪种记录方式是不正确的？()

A.症状描述应具体、准确

B.诊断结果应明确、简洁

C.病历记录应连续、完整

D.病历书写应潦草、难以辨认

4.病历书写中，以下哪种情况不需要记录病程？()

A.患者症状逐渐缓解

B.患者病情反复发作

C.患者出现新的症状

D.患者拒绝治疗

5.病历书写中，患者病情恶化时应立即进行的记录是？()

A.病程记录

B.诊断记录

C.治疗记录

D.术前讨论记录

6.病历书写中，以下哪种情况不属于病情观察的范畴？()

A.患者生命体征的变化

B.患者病情的发展

C.患者心理状态的变化

D.医生对病情的主观判断

7.病历书写中，以下哪种记录方式不符合病历书写规范？()

A.使用规范的医学术语

B.避免使用口语化表达

C.重复记录相同信息

D.使用统一的病历记录格式

8.病历书写中，以下哪种情况不属于病历的归档范围？()

A.病历的原件

B.病历的复印件

C.病历的电子版

D.患者的知情同意书

9.病历书写中，以下哪种情况不属于病历的修改范围？()

A.患者病情发生变化

B.诊断结果有误

C.治疗方案需要调整

D.医生的签名错误

10.病历书写中，以下哪种情况不属于病历的保密范围？()

A.患者的个人信息

B.患者的病情信息

C.患者的治疗方案

D.医生的个人隐私

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容属于病历的基本要素？()

A.患者基本信息

B.主诉

C.病史采集

D.体格检查

E.诊断

F.治疗方案

G.病程记录

H.出院小结

12.在病历书写中，以下哪些情况需要及时修改病历？()

A.患者病情发生变化

B.诊断结果有误

C.治疗方案需要调整

D.医疗差错或事故发生

E.患者要求修改病历

13.病历书写中，以下哪些情况属于病历的保密内容？()

A.患者的个人信息

B.患者的病情信息

C.患者的治疗方案

D.医生的个人隐私

E.医疗机构的内部资料

14.病历书写中，以下哪些情况属于病历的归档范围？()

A.病历的原件

B.病历的复印件

C.病历的电子版

D.患者的知情同意书

E.医生的签名

15.病历书写中，以下哪些情况属于病历书写规范的要求？()

A.使用规范的医学术语

B.避免使用口语化表达

C.病历记录应连续、完整

D.病历书写应字迹工整、清晰

E.病历记录应真实、准确

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则包括：真实、准确、及时、完整、规范、简洁。

17.病历书写中，患者的主诉应包括：发病时间、主要症状、部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等。

18.病历书写中，体格检查应包括：一般情况、皮肤、粘膜、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等。

19.病历书写中，诊断应包括：主要诊断、次要诊断、并发症、伴随症状等。

20.病历书写中，治疗方案应包括：治疗原则、具体措施、预期效果、注意事项等。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的主诉可以省略不写。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，患者的病史采集可以只记录现病史。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，体格检查结果可以只记录阳性体征。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，诊断结果可以不明确。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，治疗方案可以不记录预期效果。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写的基本原则及其重要性。

27.在病历书写中，如何确保病史采集的全面性和准确性？

28.病历书写中，如何正确记录体格检查结果？

29.病历书写中，如何处理病历的修改和补充？

30.请说明病历书写在医疗质量管理中