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个案护理之脑梗死汇报人：

0102030405疾病知识病史资料治疗方案护理问题出院指导个案护理之脑梗死目录contents

01疾病知识个案护理之脑梗死3PART第一部分

01疾病知识脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。脑梗死(cerebralinfarction，CI)3个月内6个月后1年后神经功能恢复最快仍有恢复恢复变慢但康复治疗仍有益处。

02病史资料个案护理之脑梗死5PART第二部分

02病史资料姓名：待用名性别：男年龄：63岁主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。入院时间：20XX-08-09患者基本资料1.脑梗死：①右侧偏瘫②构音障碍

2.高血压病

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.冠脉支架置入术后诊断

02病史资料相关病史资料现病史20XX-7-30无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。既往史高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。家族史其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。个人史吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。

02病史资料饮食：正常睡眠：5-6小时/天精神状态：欠佳大便：1次/2-3天（借助开塞露）小便：5-6次/天，色淡黄营养：良好体重：75千克Barthel指数评分：35分一般资料36.8。CT76次/分P16次/分R136/77mmHgBP生命体征

02病史资料专科检查资料言语：欠清晰洼田饮水试验：Ⅰ级MMSE：30分（学历：高中）坐位平衡：3级站立平衡：不能右肩关节半脱位半横指Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ肌张力：小腿三头肌肌群1+级，余肌群无肌张力改变各主要关节活动范围（PROM)：各关节活动度未及明显异常Holden步行功能：0级ICF：70分ADL评分（Barthel指数）35分（总分）大便控制10分小便控制10分进食5分穿脱衣物5分转移5分

02病史资料器械检查资料头颅CT两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节区软化灶

03治疗方案个案护理之脑梗死11PART第三部分

03治疗方案0.5g/tid47.5mg/qd0.1g/qn20mg/qd5mg/qd5000iuiH药物治疗二甲双胍琥珀酸美托洛尔拜阿司匹林阿托伐他汀沙格列汀低分子量肝素钠

03治疗方案康复治疗偏瘫肢体综合训练1右上肢被动PNF(肩关节控制)，右下肢主被动PNF(屈髋屈膝)，核心肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。关节被动活动，维持关节活动度训练(右侧肩关节、踝关节)，每日2次。电动直立床训练。Motomed踩车及手摇车训练(有氧训练、等速肌力训练)，以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。日常生活活动能力训练2包括穿衣、修饰、如厕、转移等。理疗3神经肌肉电刺激

03治疗方案康复护理二级护理低盐低脂糖尿病饮食引导式教育动态血压检测良肢位摆放心理疏导血糖监测

03治疗方案康复目标周目标出院目标远期目标长期目标①立位平衡1级②ADL提高15分（修饰5分，床椅转移10分）①室内治疗性步行②立位平衡1级③日常生活基本自理①社区功能性步行②日常生活完全自理回归家庭及社会

04护理问题个案护理之脑梗死16PART第四部分

04护理问题P1自理能力缺陷---与偏瘫有关P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关P3焦虑---与担心疾病预后有关P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关P6便秘---生活规律改变有关P7知识缺乏---知识来源受限有关P8单侧感觉受限---与偏瘫有关P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关P10有低血糖的可能---与糖尿病有关P11有足下垂的可能---与偏瘫有关P12有受伤的危险---与偏瘫有关P13有生命体征改变的可能---与疾病有关

04护理问题P1自理能力缺陷---与偏瘫有关患者ADL评分已达到70分。目标使患者ADL评分提高35分（入院为35分），改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分，上厕所5分，床椅转移15分。措施1.每周评估ADL能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。2.24小时专人陪护，保证安全及补偿到位。3.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所等，进行现场实境训练。4.鼓励患者完成自己能做的生活事情。5.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。6.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。评价

04护