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手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________________

性别：____

年龄：____岁

住院号：__________________

科室：__________________

床号：____

术前诊断：__________________________________________________________

拟施手术名称：______________________________________________________

拟施手术方式：______________________________________________________

预计手术日期：____年__月__日__时__分

主刀医师：__________________职称：__________________

麻醉医师：__________________职称：__________________

二、手术目的与必要性

本次手术旨在通过外科干预手段，纠正或缓解患者当前因疾病、创伤或畸形导致的解剖结构异常、生理功能受限或潜在生命威胁。术前综合评估提示，非手术治疗（药物、物理、介入、随访观察等）已无法在短期内达到同等疗效，或延迟手术将显著增加器官功能不可逆损伤、肿瘤进展、出血感染、疼痛加剧、生活质量下降甚至死亡风险。手术被视为当前最佳治疗选择，但并非唯一选择，患者有权在充分理解后拒绝或延迟手术，并承担相应后果。

三、手术方案与步骤

1.麻醉方式：全身复合麻醉／区域阻滞麻醉／局部浸润麻醉＋强化监护，麻醉医师将在术前再次评估气道、循环、凝血及药物过敏史，必要时调整方案。

2.手术体位：仰卧位／侧卧位／俯卧位／截石位，术中可能根据暴露需要微调。

3.切口设计：沿体表标志作纵行／横行／弧形切口，长度约__cm，兼顾病灶清除与美容需求。

4.关键步骤：

4.1消毒铺巾后逐层切开皮肤、皮下、筋膜、肌肉，暴露目标器官或病灶；

4.2完整切除／部分切除／修补／重建／吻合／固定／植入人工材料；

4.3严密止血，生理盐水冲洗，必要时放置引流管；

4.4逐层缝合，关闭切口，无菌敷料覆盖；

4.5术中快速病理／冰冻切片决定进一步切除范围；

4.6若发现与术前评估不符的意外情况（如肿瘤侵犯大血管、弥漫性腹腔种植、严重粘连等），则可能改变手术方式、联合多器官切除或仅行姑息减瘤，并可能增加手术时间、创伤及风险。

5.手术时长：预计__分钟，若病情复杂可能延长。

6.术中用药：抗生素、止血药、血管活性药、血制品、镇痛镇静药等，按指征使用。

7.术后路径：麻醉恢复室→病房／重症监护室→早期下床、序贯镇痛、营养支持、功能锻炼。

四、植入物与特殊材料

若手术涉及以下任何一项，将单独告知品牌、型号、数量、费用、寿命、潜在并发症：

1.人工血管、心脏瓣膜、支架、封堵器；

2.骨科内固定钢板、髓内钉、螺钉、人工关节；

3.人工晶体、青光眼阀、硅胶填充物；

4.人工补片（疝补片、防粘连膜、硬脑膜补片）；

5.放射性粒子、化疗泵、镇痛泵；

6.生物羊膜、异体骨、人工真皮；

7.其他需自费、部分自费或高值耗材。

患者确认已知晓植入物可能发生的排异、松动、断裂、移位、感染、血栓、异响、过敏、影像伪影、二次手术取出或更换等风险，并同意使用。

五、手术风险与并发症

以下风险虽发生率不同，但均存在真实发生可能，部分可致命或致残。医师已用通俗语言逐项解释，患者表示理解。

1.麻醉相关：反流误吸、困难气道、支气管痉挛、呼吸循环抑制、恶性高热、术后恶心呕吐、声音嘶哑、牙齿损伤、麻醉觉醒、药物过敏、硬膜穿破后头痛、神经阻滞相关血肿或感染。

2.出血与输血：术中术后大出血、渗血不止、凝血障碍、输血反应、发热、过敏、溶血、急性肺损伤、循环超负荷、铁过载、传染性病原体窗口期感染、延迟性溶血、移植物抗宿主病。

3.感染：切口感染、深部间隙感染、器官腔隙感染、脓毒症、感染性休克、植入物感染、抗生素耐药、真菌二重感染、长期带管相关感染。

4.组织损伤：邻近血管、神经、淋巴管、胸导管、输尿管、胆道、肠管、膀胱、子宫、卵巢、睾丸、甲状腺、甲状旁腺、喉返神经、视神经、脑组织、脊髓、硬膜外静脉丛等副损伤，导致出血、梗死、穿孔、瘘管、狭窄、梗阻、声音嘶哑、吞咽困难、呛咳、乳糜胸、尿漏、胆漏、脑脊液漏、肢体麻木、瘫痪、性功能障碍、月经紊乱、不育、失明、失语、昏迷。

5.血栓与栓塞：深静脉血栓、肺栓塞、动脉栓塞、脑栓塞、心肌梗死、弥散性血管内凝血、肢体坏死、脑卒中。

6.心肺并发症：心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心包填塞、胸腔积液、气胸、血胸、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、肺部感染、哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重。

7.肝肾功能：急性