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2025医院医保工作汇报

——砥砺深耕，笃行致远，全面提升医保管理服务效能

时光荏苒，2025年的医保工作已近尾声。本年度，我院医保管理工作在上级医保主管部门的正确领导与悉心指导下，紧密围绕国家及地方医保政策导向，以保障参保患者权益为核心，以规范医疗服务行为、提升医保基金使用效益为目标，全体医保同仁凝心聚力，攻坚克难，在政策执行、基金监管、服务优化、信息化建设等方面取得了一定进展。现将本年度主要工作情况汇报如下：

一、政策执行与宣贯：精准落地，内外兼修

医保政策的准确执行是医保工作的生命线。本年度，我们高度重视医保新政的学习与落实，确保政策红利精准惠及参保患者。

*政策解读与内部培训常态化：针对年度内新出台及调整的医保政策，我们坚持“第一时间学习、第一时间解读、第一时间培训”的原则。通过专题讲座、科室晨会、线上学习平台等多种形式，确保全院临床、医技、行政、后勤等相关科室人员对政策要点、执行标准、结算规范有清晰认知，全年累计组织各类政策培训数十场，参与人次覆盖全院。特别针对DRG/DIP支付方式改革的深化要求，我们组织了多轮次、分专业的精细化培训与案例分析，助力临床科室适应新的付费模式。

*对外宣传与咨询服务精细化：在医院门诊大厅、住院部等显著位置设立医保政策宣传专栏，及时更新政策信息。利用医院官网、微信公众号等新媒体平台，发布政策解读、办事指南等内容，提升患者对医保政策的知晓度。医保咨询窗口工作人员耐心解答患者及家属的疑问，力求让每一位参保患者明明白白消费，感受到医保服务的温度。本年度，咨询窗口服务满意度持续保持在较高水平。

二、基金管理与运行：精细管控，提质增效

医保基金是参保人员的“救命钱”，其安全平稳运行关乎医院的可持续发展。我们始终将基金管理置于医保工作的突出位置。

*医疗服务行为规范持续强化：严格执行医保“三目录”管理规定，规范诊疗项目、药品、耗材的使用。加强对临床用药合理性、检查检验指征适宜性的监督与指导，重点关注高值耗材、重点监控药品的使用情况，促进医疗服务行为的规范化、合理化，从源头控制医疗费用不合理增长。

*医保基金支出结构不断优化：密切关注医保基金运行动态，定期分析各项医疗指标变化趋势。通过对DRG/DIP分组数据的深入挖掘，引导临床科室优化诊疗路径，提升医疗服务效率与质量，努力实现“同病同治、同质同价”。本年度，在保障医疗质量的前提下，医院医保基金支出增长得到有效控制，基金使用效益稳步提升。

*医保结算与回款效率稳步提升：优化医保结算流程，加强与医保经办机构的沟通协调，确保医保费用申报准确、及时，加快回款速度，保障医院资金的正常周转。针对结算中出现的问题，建立快速响应机制，及时核查与处理。

三、服务优化与流程再造：以人为本，便捷高效

提升医保服务体验是改善患者就医感受的重要环节。我们致力于通过流程优化，为患者提供更便捷、高效的医保服务。

*就医结算流程持续简化：积极推行“一站式”结算、“互联网+医保”等服务模式，减少患者跑腿次数和等待时间。优化入院登记、出院结算等环节，确保信息录入准确无误，提升结算效率。

*特殊病种保障服务不断完善：针对慢性病、特殊病种患者的就医需求，优化门诊特殊病种认定、用药保障等服务流程，确保符合条件的患者能够及时享受到相应的医保待遇，减轻其经济负担。

*跨区域就医直接结算服务保障有力：严格按照国家及地方关于异地就医直接结算的政策要求，做好系统维护、政策解读和服务引导工作，为异地参保患者提供便捷的直接结算服务，提升了医院的区域服务能力和影响力。

四、内部监管与风险防控：警钟长鸣，防微杜渐

健全的内部监管机制是防范医保风险、确保医保工作合规运行的关键。

*医保自查自纠工作常态化开展：定期组织对医保病历、处方、收费项目等进行抽查与专项检查，及时发现并纠正医保政策执行过程中存在的问题。对检查中发现的薄弱环节，督促相关科室限期整改，并跟踪整改效果，形成闭环管理。

*医保违规行为“零容忍”：严肃医保纪律，对各类医保违规行为保持高压态势。通过加强警示教育，引导医务人员增强规矩意识和自律意识，从思想根源上筑牢医保基金安全防线。

*医保协议管理规范执行：严格遵守与医保经办机构签订的服务协议，认真履行协议约定的各项义务，积极配合医保经办机构的检查与考核。

五、队伍建设与能力提升：勤学苦练，锐意进取

医保工作队伍的专业素养直接关系到医保管理水平的高低。我们高度重视医保队伍的建设与培养。

*业务能力培训常抓不懈：组织医保管理人员参加上级部门举办的各类培训班、研讨会，学习先进管理经验和政策动态。鼓励员工加强自学，不断更新知识储备，提升政策理解能力、问题分析能力和解决实际问题的能力。

*团队协作与服