镇静镇痛ICU讲义.ppt

镇静镇痛ICU

其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加ICU重患应激

镇痛镇静病情恢复降低合并症有利于病情观察有利于病情评估重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》

一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为20％～40％中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7％，而且有37.4％的患者未给予任何镇静、镇痛治疗*镇静不足:人机对抗.通气血流比值失调.意外拔管.导管移位.CV应激?缺血焦虑、觉醒.创伤后应激障碍*镇静过度:耐受.停药综合征.谵妄.延长机械通气.CV抑郁.神经反应性增加.睡眠障碍.在ＩＣＵ中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键

镇痛镇静理念的发展1995年美国重症医学会在CriticalCareMedicine发表成人ICU患者镇痛镇静指南2002年美国重症医学会再次在CriticalCareMedicine发表成人ICU患者镇痛镇静指南修订版2006年中华医学会重症医学分会发布《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南意见》（2006）2013年美国重症医学会再次发表《ICU成人疼痛、躁动、谵妄临床治疗实用指南》2013版PAD2016年Vincent提出eCASH概念

eCASH：early?Comfort?using?Analgesia,minimal?Sedati-ves?and?maximal?Humane?care.通过镇痛、最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适。

三、ICU镇静镇痛指南更新Pain,Agitation,Delirium2013,PADguidelinesCritCareMed2002,30:119~141CritCareMed2013,41:263~306

PAIN不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。

建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（C）

成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。

成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（C）推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑使用（B）

受体作用μ（μ1）脊髓以上镇痛、镇静（μ2）呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿δ脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控μ受体活性σ呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素释放阿片受体的类型与作用药效动力学

受体亚型分布机体位置功能代表药物mu(μ)

OP3(I)μ1μ2脑:导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核脊髓:脊髓胶质区μ1:脊髓上镇痛μ2:呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮kappa(κ)

OP2(I)κ1,κ2,κ3脑脊髓spinalanalgesia脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛，布托啡诺，地佐辛delta(δ)

OP1(I)δ1,δ2脑analgesia镇痛平滑肌效应，缩瞳（内源性脑啡肽）

疼痛与镇痛流程

PainandAnalgesia

TheBehavioralPainScale(BPS)theCritical-CarePainObservationTool(CPOT)

TheBehavioralPainScale(BPS)面部表情上肢运动呼吸机耐受性