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医院感染自查报告(3篇)

医院感染自查报告一

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和规范要求，于近期对医院感染管理工作进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与开展

为确保自查工作的顺利进行，医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医院感染自查工作领导小组。领导小组制定了详细的自查方案，明确了自查内容、方法和时间安排。自查工作采取科室自查与医院集中检查相结合的方式，对医院各科室的医院感染管理工作进行了全面、深入的检查。

二、自查内容与结果

1.医院感染管理组织与制度建设

医院建立了完善的医院感染管理组织体系，成立了医院感染管理委员会、医院感染管理科和各科室医院感染管理小组。各组织职责明确，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题。

制定并完善了一系列医院感染管理制度和操作规程，涵盖了医院感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等各个方面。制度内容符合相关法律法规和规范要求，并定期进行修订和更新。

医院感染管理科定期对各科室的医院感染管理工作进行监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，督促科室限期整改。各科室能够按照要求及时整改，并将整改情况反馈给医院感染管理科。

2.医院感染监测工作

医院开展了全面的医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。医院感染管理科定期对监测数据进行收集、整理和分析，及时掌握医院感染的发生情况和危险因素。

各科室能够按照要求及时报告医院感染病例，医院感染管理科对报告的病例进行及时调查和核实。通过监测发现，医院感染发病率处于较低水平，且呈逐年下降趋势。

消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测结果均符合相关标准要求。医院感染管理科定期对消毒供应中心、手术室、重症监护室等重点部门的消毒灭菌效果进行监测，对发现的问题及时进行整改。

3.消毒隔离与手卫生工作

医院各科室能够严格执行消毒隔离制度，对医疗器械、物品和环境进行定期消毒。消毒方法和消毒剂的选择符合相关标准要求，消毒记录完整。

手术室、重症监护室、新生儿病房等重点部门能够严格执行无菌技术操作规程，手术器械、敷料等物品的灭菌合格率达到100%。

医院加强了手卫生工作，在各科室配备了充足的手卫生设施，如洗手液、速干手消毒剂等。通过培训和宣传，提高了医务人员的手卫生意识，医务人员手卫生依从性明显提高。

4.抗菌药物合理使用管理

医院成立了抗菌药物管理工作组，制定了抗菌药物临床应用管理制度和抗菌药物分级管理制度。加强了对抗菌药物临床应用的监测和评估，定期对抗菌药物的使用情况进行分析和反馈。

临床医师能够严格掌握抗菌药物的使用指征，合理选择抗菌药物的品种、剂量和疗程。抗菌药物的使用率和使用强度均控制在合理范围内，抗菌药物的不合理使用现象得到了有效遏制。

医院定期组织抗菌药物合理使用培训，提高了医务人员的抗菌药物合理使用水平。

5.医疗废物管理工作

医院建立了完善的医疗废物管理制度，明确了医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置等环节的要求。各科室能够按照要求对医疗废物进行分类收集，使用专用的医疗废物包装袋和利器盒。

医疗废物暂存点符合相关标准要求，配备了必要的防护设施和设备。医疗废物能够及时运送至暂存点，并由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。

医院定期对医疗废物管理工作进行监督检查，对发现的问题及时进行整改。

三、存在的问题与不足

1.部分医务人员对医院感染管理知识的掌握还不够扎实，存在对一些新的规范和标准理解不透彻的情况。

2.个别科室的消毒隔离措施落实不够严格，存在消毒不彻底、无菌技术操作不规范等问题。

3.手卫生工作虽然取得了一定的成效，但仍有部分医务人员手卫生依从性有待进一步提高。

4.抗菌药物合理使用的宣传和培训还需要进一步加强，个别医师在抗菌药物的使用上还存在一定的不合理现象。

5.医疗废物管理工作中，个别科室存在医疗废物分类不规范的情况。

四、整改措施与计划

1.加强医院感染管理知识培训，定期组织医务人员参加医院感染管理相关的培训和学习，提高医务人员的医院感染管理水平。

2.加大对各科室消毒隔离工作的监督检查力度，对发现的问题及时进行整改。加强对重点部门的管理，严格执行无菌技术操作规程。

3.进一步加强手卫生宣传和教育，提高医务人员的手卫生意识。定期对手卫生依从性进行监测和评估，对依从性差的医务人员进行重点培训和督促。

4.持续加强抗菌药物合理使用的宣传和培训，定期对抗菌药物的使用情况进行分析和反馈。对不合理使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话和处罚。

5.加强对医疗废物管理工作的监督检查，定期组织各科室学习医疗废物分类收集的标准和要求。对医疗废物分类不规范的科室进行重