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医疗质量安全自查报告示例

一、报告概述

本报告旨在全面梳理并评估我院在过去一年中的医疗质量安全状况，根据国家卫健委相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，进行系统性自查，并提出改进措施。

二、自查背景与目的

2.1自查背景

为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度》等文件精神，持续提升医疗服务质量与安全水平，我院于2023年组织开展了全面的自查工作。

2.2自查目的

评估核心制度落实情况

识别医疗质量安全风险点

提出重点改进方向

完善质量管理体系

三、自查范围与方法

3.1自查范围

覆盖门诊、住院、手术、急诊、影像、检验等所有医疗服务环节，包含医疗文书、诊疗规范、患者安全管理、院感防控、急救体系等五个核心方面。

3.2自查方法

文献查验法：抽查XXX年医疗记录、处方、操作流程文件等

现场评估法：对手术室、ICU等重点科室进行实地核查

数据分析法：统计不良事件、投诉率、患者满意度等指标

专家评审法：邀请外院专家参与部分环节评审

四、自查主要内容及结果

4.1医疗核心制度落实情况

核心制度

落实情况

发现问题

首诊负责制

良好

某科室记录不完整2例

查对制

良好

手术标本核对存在疏漏3次

交接班制度

一般

8小时白班交接记录应到人到岗率92%

分级诊疗制度

良好

多科会诊邀请延迟1例

会诊制度

一般

紧急会诊响应超过15分钟2次

临床路径管理

良好

高危路径覆盖面待提升（不足60%）

4.2诊疗环节质量安全

【表】：诊疗环节异常数据统计（2023年）

类别

发生例数

发生率(%)

主要问题

处方错误

12

0.23

某药用量超常规Prescriber:Smith/Johnson

检验标本差错

4

0.08

标本标签不明1例，送检延迟1例

住院诊断失误

5

0.1

3例科室原因未及时发现，2例需二次手术修正

并发症漏报

3

0.06

2例院感未上报，1例压疮报告滞后

4.3患者安全与体验

【表】：患者满意度调查关键指标（2023年第三季度）

指标

目标值

实际值(%)

问题点

接诊及时性

95

89

9am门诊等候时间平均45分钟超标准

手术准点率

95

92

5例计划内手术延期

患者知情同意执行率

100

99

部分有创操作未录制视频说明

院感防控措施依从性

100

98.5

1例患者消化道感染交叉污染

4.4院感防控专项检查

【表】：院感防控环节发现隐患（2023年度）

检查点

问题描述

风险等级

手术室布类更换

2次未按时更换手术器械包

高

门诊预检分诊记录

15%就诊记录未显示疫苗接种情况

中

陪护人员管理

3例探视人员违反隔离规定

高

院感培训考核

结果显示消毒隔离操作不熟练占18%

低

4.5质量持续改进机制

职能部门

负责事项

延迟事件（2023年）

质控科

不良事件分析会

7次

医务处

重点环节巡查

12次

临床科室质控小组

每月自查报告

3份未按时提交

多学科委员会

复杂病例讨论

4例讨论资料不备齐

五、核心发现问题汇总

制度执行层面

28%的交接班记录未包含关键患者病情变化

12例手术中发现标签与标本不符现象

临床路径兵器指征选择标准执行率61%

资源配置层面

急诊科PACS系统故障2次导致报告延迟

3ICU医生短缺期间患者转运协调效率降低

武器床使用周转率季节性波动达15%

培训问题

28名新入职员工手卫生依从性仅达72%

国际手卫生日培训参与率仅为相关科室

六、改进措施及责任分工

序号

改进措施

完成时限

责任部门

衡量指标

1

推行标准化床头交接班模板

30天

质控科

交接班完整率≥100%

2

设置标本运送智能追踪系统

60天

医院信息科

标本差错率下降40%

3

建立日间手术专用数字化管理系统

90天

手术室

计划手术准时率≥93%

4

开发短视频手卫生教育库

60天

院感科

新员工手卫生考核通过率

5

开展分批次临床路径宣贯培训

45天

科教科

高危路径覆盖率提升至80%

七、下一步工作计划

建立月度质量安全简报制度，由医务处归档发布

开发医疗安全隐患智能预警系统（6M资金支持）

搭建术后并发症远程观护云平台，首期覆盖骨科

完善院感动态数据可视化看板，每日更新可视化报告

建立质量安全KPI月度排名制，与科室绩效联动

八、结论与建议

结论：

通过本次自查，我院医疗质量总体保持稳定水平，但在门诊效率、标本管理、院感防控等技术敏感环节存在4类突出风险，亟需通过数字化改造与创新管理手段解决。

建议：

请求卫健委专家对重点薄弱环节进行专项督导

优先引进AI问诊系统缓解门诊人力压力

资助3名临床骨干赴标杆医院完成精品课程进修

报告编制单位：XX医院质量安全办公室

编制日期：2023年12月15日

审核人：XXX主任医师CSCM（医疗质量协调员）

审批人：XXX院长主任医