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ECPR临床应用与进展

心肺复苏是心脏骤停(cardiacarrest,CA)初始治疗的基石，但CCPR仅为心脏和脑分别提供CA前10%-30%和30%-40%的血流灌注，神经系统预后良好的生存率不足10%!

CCPR

ECPR

自主循环恢复率(ROSC)

47.5%

95%

神经功能恢复良好比例

7.5%

40%

出院存活率

27.5%

50%

1年存活率

20%

50%

CCPR与ECPR比较[1]

ECPR的定义

ECPR(extracorporealcardiopulmonary

resuscitation)是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者实施静动脉体外膜肺氧合(venoarterial

extracorporealmembraneoxygenation,vaECMO)、提供暂时的循环及氧合支持的技术。

ECMO定义

●体外膜式氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)

●引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送回病人的动脉或者静脉，暂时性替代心脏或肺脏功能。

ECPR的历史

●1966年，ECMO能恢复CA患者心脏血流，尤其是长CCPR而未ROSC者。

●1983年，Philips等成功实施ECPR(3/5).

●1989年，美国成立体外生命支持组织，记录全世界ECMO病例。

●截止2017年7月，共登记成人ECPR3995例，39%脱机，28.6%能够出院或等到器官移植。

ECPR的现状

●尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示

ECPR能够使特定人群获益，但是目前无大规模RCT证实其疗效。

●ECPR正处于研究探索阶段。

ECPR的病理生理机制

◆ECPR上机后，能够替代心脏的泵血功能以及肺的气体交换功能。

●为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧供，减轻组织器官缺血缺氧损伤。

●促进心肺功能恢复。

●保护脑功能。

ECPR的适应证

●年龄18-75周岁。

●CA到开始持续不间断高质量CCPR时间≤15min。

●可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等。

●CCPR进行20min无ROSC、血流动力学不稳定或出现EOSC但自主心律不能维持。

●CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。

◆目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR。

◆实施ECPR的理想目标时间：CCPR实施后20min内，最迟不超过60min。

ECPR的禁忌证

●CA前意识状态严重受损；

●多器官功能障碍；

●创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；

●左心室血栓；

●严重的主动脉关闭不全。

相对禁忌证：

主动脉夹层伴心包积液；

严重的周围动脉疾病；

严重脓毒症；

CA60min。

ECPR的实施

●一旦确定实施ECPR,CCPR的同时，快速有效的进行置管和连接体外膜肺氧合设备。

●置管首选超声引导下经皮股血管置管。

●超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放状态。

●病因筛查及针对性治疗(如PCI、肺动脉造影等)。

●机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗。

●ECPR后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改善预后。

●ECPR期间需要使用肝素抗凝。

ECPR的实施

体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况。

ECPR的撤离

撤机指征包括：

·小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定；

·无致命性心律失常；

·无酸碱失衡及电解质紊乱；

·辅助流量减少到正常心排血量的10%-20%;

·超声心动图显示左室射血时间大于200ms、左室射血分数40%。

ECPR的并发症

痫性发作

6%

感染

7%

出血

ECPR的并发症

●出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血。

●血管并发症：动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞。

●肢体并发症：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、横纹肌溶解。

●感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染。

●痫性发作

●其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓塞等。

ECPR的预后

影响ECPR的预后因素包括：

●CA到ECMO开始转机的的时间窗

●开始CPR时间及其持续时间

●ECMO开始后血压低

●肾功能不全

●pH值低

●乳酸升高

●氧分压低

●神经元特异性烯醇化酶升高

●全身感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)高

●高龄、男性

常规