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刚性支出困难家庭审核确认表

（工作人员填写）

申请人姓名

性别

民族

家庭

照片粘贴处

人口数

户籍地

出生

年月

居住地

支出类别

生活支出□医疗支出￡教育支出□残疾康复支出□

共同生

活家庭

成员

姓名

年龄

性别

与申请人关系

婚姻状况

健康状况

（健康、一般、残疾类别等

职业

月/年收入

身份证号码

状况

非共同

生活赡

姓名

年赡（抚、

扶）养

性别

与申请人关系

婚姻

健康状况

（健康、一般、残疾类别等

职业

月/年收入

身份证号码

抚扶

状况

状况

养人

费

信息

家庭经济

状况（填

写家庭支出、财产

等情况）

是否为最低生活保

障经办人员或村干

部近亲属

经办机构初审意见

经审核、公示无异议，村（居）的家庭，拟同意认定为刚

性支出困难家庭，家庭成员拟同意认定为因病致贫重病患者。

XX乡镇（街道）社会救助经办机构

年月日

经办人签名

经办机构负责人签

名

领导小组审核确认意见

经研究确认，同意对家庭的初步审核意见，从年月起认定为刚性支出困难家庭，家庭成员认定为因病致贫重病患者。

XX乡镇人民政府（街道办事

处）

年月日

领导小组组长签名