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医院感染预防与控制评价规范

医院感染预防与控制评价工作是通过系统性、标准化的方法对医疗机构感染防控措施落实情况进行全面评估，旨在识别薄弱环节，推动持续改进，保障医疗质量与患者安全。本评价规范涵盖管理体系、基础措施、重点环节、监测与反馈、人员能力等核心要素，明确评价内容、方法及标准，适用于二级及以上医疗机构（含中医、中西医结合医院）的感染防控管理水平评估。

一、评价原则

（一）科学性原则：以国家《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等法律法规及行业标准为依据，结合循证医学证据制定评价指标，确保评价结果客观真实。

（二）系统性原则：覆盖感染防控全流程，包括管理体系构建、日常操作执行、重点环节管控、监测反馈改进等环节，兼顾组织管理与临床实践的协同性。

（三）动态性原则：根据医疗技术发展、病原体变异及政策更新，每年对评价指标进行动态调整，重点关注新诊疗技术、新型耐药菌等带来的感染风险变化。

（四）以评促建原则：聚焦问题导向，通过评价结果反馈推动感染防控措施的精准落实，强化“发现-整改-提升”的闭环管理机制。

二、评价内容与标准

（一）管理体系评价（200分）

1.组织架构（50分）：

-医院需设立感染管理委员会，由院长任主任委员，成员涵盖医疗、护理、检验、药剂、后勤等部门负责人，每季度至少召开1次会议，研究解决感染防控重大问题（10分）；

-感染管理科需配备专职人员，床位数≤500张的医院至少配备3名，501-1000张至少5名，1001张以上按每200-250张病床1名配备，且专职人员需具备医学或相关专业背景，接受省级以上感染管理培训（20分）；

-临床科室需设立感染管理小组（科主任为第一责任人，护士长为直接责任人，配备1名兼职感控医生和1名兼职感控护士），每月开展科室内部感染防控自查并记录（20分）。

2.制度建设（70分）：

-制定覆盖手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理等20项以上感染防控核心制度，制度内容符合最新规范要求，明确责任部门与执行流程（20分）；

-每年对制度进行修订，修订前需征求临床科室意见，修订后通过院内培训、OA系统等方式全员宣贯（20分）；

-建立制度执行督查机制，感染管理科每季度对制度落实情况进行抽查，抽查覆盖率≥30%的临床科室，检查结果与科室绩效考核挂钩（30分）。

3.资源保障（80分）：

-配备符合标准的消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、过氧化氢低温等离子灭菌器），设备数量满足临床需求，定期进行性能检测与维护（20分）；

-感染高风险科室（如手术部、ICU）配备非手触式水龙头、速干手消毒剂（含醇类，有效含量60%-95%）、消毒湿巾等手卫生设施，每床单元速干手消毒剂放置率100%（20分）；

-年度感染防控专项经费不低于医院业务总收入的0.3%，用于设备购置、人员培训、监测试剂等（20分）；

-后勤部门需配备经过培训的专职环境清洁人员，清洁工具分区使用（如治疗室使用黄色标识，污染区使用红色标识），每科室至少配备2套以上可复用清洁工具（20分）。

（二）基础措施评价（300分）

1.手卫生（80分）：

-医务人员手卫生依从性≥95%（通过现场观察或手卫生监测系统统计），正确性（七步洗手法）≥90%（现场考核）（40分）；

-速干手消毒剂使用后手部皮肤无明显刺激，每季度对消毒剂有效成分含量进行检测，合格率100%（20分）；

-新生儿室、血液透析室等重点科室每月对手卫生设施（如水龙头、皂液机）进行清洁消毒，记录完整（20分）。

2.环境清洁与消毒（100分）：

-清洁区（如医生办公室）环境表面（桌面、键盘等）每日清洁1次，潜在污染区（如病房走廊）每日清洁2次，污染区（如感染性疾病科病房）每日清洁3次，遇血液、体液污染时立即使用含氯消毒剂（浓度500-1000mg/L）擦拭（30分）；

-消毒后环境表面细菌菌落总数≤10CFU/cm2（非洁净手术部）或≤5CFU/cm2（洁净手术部），每季度抽样检测，合格率≥98%（40分）；

-空气消毒符合规范：普通病房采用自然通风或机械通风，每日≥2次，每次≥30分钟；手术室、ICU等采用空气净化设备，动态监测空气质量，细菌菌落总数≤4CFU/（5分钟·9cm平皿）（30分）。

3.医疗器械与物品管理（70分）：

-高度危险性物品（如手术器械）必须达到灭菌水平，灭菌合格率100%（通过生物监测，每周1次，紧急灭菌时每批次进行）（30分）；

-中度危险性物品（如呼吸机