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综合医院临床路径管理规范

一、总则

（一）目的依据

为规范临床诊疗行为，优化医疗服务流程，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医疗资源合理利用，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门要求，结合本院实际，制定本规范。

（二）定义

临床路径是指针对某一疾病或手术，以循证医学为基础，以预期治疗效果和成本控制为目标，由多学科专业人员共同制定的标准化诊疗流程。

（三）适用范围

本规范适用于本院各临床科室所有纳入临床路径管理的病种及相关医疗活动。

（四）基本原则

1.患者为本原则：尊重患者知情权与选择权，关注患者就医体验。

2.循证医学原则：以最新、最佳的医学证据为制定和修订路径的基础。

3.质量安全原则：将医疗质量与患者安全置于首位，严格遵守诊疗常规与核心制度。

4.持续改进原则：定期对路径实施过程与效果进行评估、分析与优化。

5.效率效益原则：在保证质量的前提下，优化流程，合理控制医疗成本。

二、组织管理与职责分工

（一）医院临床路径管理委员会

1.组成：由院长或分管副院长任主任，医务、质控、护理、药学、信息、财务、医保等部门负责人及临床、医技科室专家组成。

2.职责：

*审定医院临床路径管理工作规划与相关制度。

*审批新增或修订的临床路径文本。

*协调解决临床路径实施中的重大问题。

*监督检查临床路径管理工作的落实情况。

（二）临床路径管理办公室（设在医务科）

1.职责：

*具体组织实施医院临床路径管理委员会的各项决议。

*组织临床路径的制定、修订、培训、推广与评估工作。

*收集、汇总、分析临床路径实施过程中的相关数据与信息，定期向委员会报告。

*协调各科室、各部门之间的临床路径相关工作。

（三）科室临床路径管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长任副组长，科室骨干医师、护士及相关专业人员组成。

2.职责：

*组织本科室临床路径的学习与执行。

*选定本科室实施临床路径的病种，并组织制定或修订相关路径文本。

*指导本科室医护人员按照临床路径开展诊疗工作。

*负责本科室临床路径实施过程中的变异监测、分析与处理，并及时上报。

*定期对本科室临床路径实施效果进行分析与总结，提出改进建议。

（四）个案管理员

1.人选：由科室指定具有一定临床经验的主治医师及以上人员或护士长担任。

2.职责：

*负责患者入径评估、路径选择与入径告知。

*指导并督促诊疗团队成员严格按照路径计划执行。

*负责路径执行过程中的信息录入、数据收集与变异记录。

*协调解决患者在路径实施过程中遇到的问题，必要时上报科室管理小组。

*参与本科室临床路径实施效果的评估与总结。

三、临床路径的制定与修订

（一）制定流程

1.选题：根据国家卫健委推荐目录、科室常见病种、高费用病种、质量改进重点等因素，由科室管理小组提出候选病种。

2.组队：成立由临床医师、护士、药师、检验师、影像医师等相关专业人员组成的路径制定小组。

3.循证：系统检索国内外相关指南、专家共识、最新临床研究成果，结合本院实际情况进行证据整合。

4.撰写：明确路径的适用对象、诊断依据、诊疗流程（包括检查、检验、用药、治疗、护理、康复、健康教育、出院标准等关键节点与时间要求）、变异处理方案及质量控制指标。

5.审核：路径初稿完成后，经科室管理小组内部审核，报医院临床路径管理办公室初审，再提交医院临床路径管理委员会审定。

6.发布：审定通过的临床路径文本由医院统一发布，并纳入医院信息系统管理。

（二）修订与更新

1.临床路径实施后，科室管理小组应定期（至少每年一次）对其适用性、有效性和安全性进行评估。

2.当出现以下情况时，应及时组织修订：

*相关法律法规、诊疗指南、行业标准发生变化。

*新的临床证据出现，可能影响原有诊疗方案。

*路径实施过程中发现重大缺陷或存在较多变异且原因明确。

*患者需求或医疗服务模式发生显著改变。

3.修订流程参照制定流程执行。

四、临床路径的实施

（一）入径评估与选择

1.主管医师在患者入院后，应根据患者病情、诊断，结合临床路径适用标准，进行入径评估。

2.符合入径标准的患者，主管医师应向患者或其家属详细说明临床路径的内容、目的、预期效果及可能出现的变异情况，征得其同意并签署知情同意书（如医院有统一要求）。

3.确定入径后，主管医师应在医院信息系统中准确选择相应的临床路径。

（二）诊疗计划执行

1.医疗团队成员应严格按照临床路径规定的诊疗流程和时间节点开展工作。

2.医嘱开具、检查检验申请、药物使用等应符合路径要求，并在信息系统中准确记录。

3.护理人员应按