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2025年度病案室工作总结暨下一步工作计划

2025年度，病案室在医院党委和行政部门的正确领导下，紧密围绕医院中心工作，以《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》等法规为指引，全面推进病案管理标准化、规范化、信息化建设，在数据质量提升、服务临床科研、信息化赋能应用等方面取得显著成效。全年共接收出院病案15682份，较去年增长8.3%；门诊病历归档率达99.7%，较去年提升0.5个百分点；电子病历应用水平分级评价保持四级标准，通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等复测。

在数据质量管理方面，我们建立了事前预防、事中控制、事后改进的全流程质控体系。年初修订《病案质量管理细则》，新增12项结构化质控指标，涵盖首页数据完整性、手术记录规范性、诊断编码准确性等关键环节。通过病案管理系统设置智能校验规则，对200余项数据元进行实时监控，全年拦截不规范数据录入4326条，较去年减少28%。每月开展质量分析会，针对首页主要诊断选择错误、手术编码与临床诊断不符等高频问题，联合临床科室开展专项培训12场，覆盖32个临床科室。特别是在DRG/DIP支付方式改革背景下，组织编码员深入骨科、心血管内科等重点科室进行现场指导，协助完成200余份复杂病例的编码优化，推动主要诊断编码正确率从89.6%提升至96.3%，为医院医保支付精准性提供数据支撑。

信息化建设方面，重点推进电子病历系统功能完善与数据共享应用。上半年完成病案管理系统2.0版本升级，新增智能编码辅助、病历自动归档提醒、质控问题闭环跟踪等6项功能模块。通过与HIS、LIS、PACS系统深度对接，实现检验检查结果、影像报告等28类医疗文书自动抓取，病历撰写效率提升35%。针对历史纸质病历数字化问题，启动存量病历数字化攻坚项目，投入专业扫描设备3台，组织10人工作小组，完成2018-2022年共86万页纸质病历的数字化转换，建立结构化检索数据库，临床调阅病历平均耗时从15分钟缩短至2分钟。同步开发移动病案管理APP，支持医师移动端查阅病历、签署知情同意书，全年移动端病历签署量达3.2万份，占签署总量的68%。

服务临床科研方面，优化病案借阅流程，推行线上申请、线下配送服务模式，全年满足临床科研借阅需求1263次，涉及病历8742份，平均响应时间控制在4小时内。为满足重点学科建设需要，协助肿瘤科、神经内科等科室完成《XXX疾病临床疗效分析》《XXX术式术后并发症影响因素研究》等16项科研项目的数据提取，提供结构化数据23万条。特别是在医院承担的国家十四五重点研发计划项目中，组建专项数据支持小组，按照科研数据标准完成500例病例的规范化整理，确保研究数据通过国家科技部中期核查。同时，严格执行《病历资料安全管理规定》，建立科研数据脱敏机制，全年未发生数据泄露事件。

人才队伍建设方面，实施编码能力提升三年计划，组织编码员参加国家卫健委临床编码技能培训，4人取得编码技能中级证书，2人通过国际分类家族(ICD-11)专项考核。开展师带徒培养模式，由资深编码员结对指导3名新入职人员，通过病例实操、编码竞赛等方式提升专业能力，团队整体编码准确率达98.7%。建立绩效考核与质量指标挂钩机制，将首页数据合格率、编码准确率等8项指标纳入月度考核，考核结果与绩效奖金直接关联，激发团队工作积极性。

在精细化管理方面，创新实施病案生命周期管理模式，将管理节点前移至患者入院，通过系统自动生成病历书写时限提醒，对超过72小时未完成首次病程记录的病例实时预警，全年预警处置率达100%。针对终末病历归档延迟问题，建立科室-病案室双督办机制，联合医务部对归档超期病例实行周通报、月考核，终末病历3日归档率从82%提升至95%。物资管理上推行二维码溯源系统，对病历夹、归档盒等物资进行全生命周期追踪，耗材损耗率降低15%。

尽管取得一定成绩，工作中仍存在不足：一是ICD-11新编码标准实施后，部分临床医师对新增章节理解不到位，编码与临床诊断不符问题仍有发生；二是电子病历系统与区域卫生信息平台数据共享存在接口瓶颈，影响区域医疗协同效率；三是科研数据挖掘能力有待提升，现有系统对非结构化数据的分析功能不足。

2026年，我们将重点推进以下工作：一是深化DRG/DIP支付方式改革下的病案质量管理，计划引进AI辅助编码系统，通过自然语言处理技术实现诊断与编码的智能匹配，目标将编码准确率提升至98%以上；二是启动电子病历应用水平分级评价五级创建工作，重点完善系统集成平台建设，实现与区域全民健康信息平台的互联互通；三是加强科研数据支撑能力建设，开发病案数据科研分析子系统，构建标准化数据仓库，为临床研究提供多维度数据分析服务；四是实施人才梯队建设工程，计划选派2名骨干参加国际分类标准培训，组织全院编码知识竞赛，提升临床医师编码规范意识；五是优化病