中药汤剂使用知情同意书.docx

中药汤剂使用知情同意书

患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]病历号：[病历号]联系方式：[联系电话]

一、中药汤剂使用背景与目的

您当前因[具体病症，如“慢性脾胃虚弱伴消化不良”“风寒束表型感冒”“肝肾阴虚型眩晕”等]就诊，经医师通过望、闻、问、切四诊合参，结合中医辨证（证型：[具体证型，如“脾胃虚寒证”“风热犯肺证”“肝郁脾虚证”等]），认为中药汤剂可通过多成分、多靶点作用，调节人体阴阳平衡，改善当前症状（如[具体症状，如“脘腹冷痛、纳呆”“发热咽痛、咳嗽”“头晕目涩、胁胀”等]），并协同调整体质，降低疾病复发风险。

中药汤剂