职业健康检查机构资质申请表示范文本-重庆卫生计生监督执法局.docVIP

卫职技申字（）第号

职业健康检查机构资质申请表

申请单位（公章）：重庆市XX县疾病预防控制中心

填表日期：2004年12月10日

中华人民共和国卫生部制

职业健康检查机构资质申请表

申请单位名称重庆市XX县疾病预防控制中心

申请单位地址XX巷中镇长江西路188号电话XXXXXXXX传真xxxxxxxx

邮政编码40XXXX电子邮件XXXXXX@163。COM

法定代表人xxx职务中心主任

申请检查项目1、尘肺体检

2、职业中毒检查(铅、苯、氟中毒）

附资料单1、法人资格证明材料

医疗（放射)执业许可证、计量认证

职业健康检查机构主要技术人员情况表

职业健康检查仪器、设备清单

职业健康检查质量保证管理制度

其他有关资料:

（1）XX县放射防护监督监测工作总结

（2）XX县职业卫生技术服务工作总结

(3）职业卫生质量管理、程序文件

(4）作业指导书、人员名册及资格复印件

职业健康检查机构资质申请表

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申请理由：根据我国《职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》等职业病防治法律法规的相关规定，从事职业健康检查的医疗卫生机构须取得省级卫生行政部门资质认证批准，方可从事相关服务工作。

XX县疾病预防控制中心（原卫生防疫站）1955年建站以来，积极开展职业卫生技术服务工作，1987年本站装置X线机后，在长期的职业健康检查和职业危害因素监测、以及放射防护监测工作中，不断总结工作经验，更新服务方式，锻炼、培育出一支有丰富工作经验、业务技术过硬、责任心强的职业卫生技术服务专业队伍。在从事职业卫生技术服务中，我中心历年不断地投入大量资金，配置相应的监测检验仪器设备。实践证明开展职业卫生技术服务项目是我县整体疾病预防、控制工作组成部份。开展职业卫生技术服务工作将有力推动我县疾控中心在职业卫生技术服务以及职业病防治方面不断发展.

2002年市卫生局指定我中心为临时职业技术服务机构,我中心目前在从事职业健康检查的设备、人员、业务技术、职业检验项目、质量管理和突发公共卫生职业中毒应急处置体系等方面，已具备了职业卫生技术服务机构资质认证条件。为合法规范地从事,搞好我县职业卫生技术服务工作，保护劳动者的健康合法权益,我中心决定向市卫生行政部门申请职业卫生技术服务机构资质审定。?

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申请单位法定代表人：XXX申请单位：XX县疾病预防控制中心

(签章）（公章）

2004年12月1

职业健康检查机构主要技术人员情况表

姓名

性别

出生年月

职称/职务

科室

从事专业

工作年限

（年）

XXX

X

XXXX

主管医师

卫生监测科

职业病防治

25

XXX

X

XXXX

主管医师

卫生监测科

职业病防治

23

XXX

X

XXXX

主管医师

卫生监测科

职业病防治

25

XXX

X

XXXX

医师

卫生监测科

职业病防治

5

XXX

X

XXXX

医师

卫生监测科

职业病防治

5

XXX

X

XXXX

技师

检验科

卫生检验

5

XXX

X

XXXX

技师

检验科

卫生检验

14

XXX

X

XXXX

主管技师

检验科

临微生物检验、职业卫生检验

16

XXX

X

XXXX

主管技师

主管技师

职业卫生检验

微生物检验

25

XXX

X

XXXX

医师

结防科

临床放射

5

XXX

X

XXXX

技师

检验科

临床检验

3

XXX

X

XXXX

主管医师

疾控科

心电图检查

28

职业健康检查仪器、设备清单

序号

仪器设备名称

型号

生产厂家

用途

数量

状态

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

B超仪

心电图仪

200mAχ射线机动

离心机

显微镜

分光光度计

精密酸度计

气象色普仪

血压计

电冰箱

培养箱

紫外线灯

分析天平

血球计数器

电泳仪

水浴箱

生化分析仪

自动稀释器

PH计

原子吸收仪

气象色普仪

计算机

肺功能仪