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中医健康档案（word电子版共2页可打印编辑）.docx

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    中医健康档案

    姓名：

    性别：

    出生日期：

    工作单位

    婚否

    住址

    电话

    药物过敏史

    1.无有：2.青霉素3.磺胺4.链霉素5.其他

    疾病

    1.高血压2.糖尿病□/□

    □确诊时间年月日/□确诊时间年月日

    家族史

    父亲：□/□_________

    母亲：□/□________

    兄弟姐妹：□/□_________

    子女：□/□_________

    1.无

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