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xx师范大学研究生婚育状况表

姓名

性别

学籍状况

在学○已毕业○

（预计/已）毕业年月

年月

院（系、所）

入学时间

年月

（硕士、博士）

学籍管理部门审核意见

该生以上所填写的学籍情况属实。

（签章）

年月日

本人

承诺

本人谨此承诺（声明）：

在此承诺（声明）日前已生育并存活个子女，合法收养并存活个子女，具体婚育情况如下（如已婚注明历次结婚、离婚时间及生育子女情况)

本人保证以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。

承诺（声明）人（签名）：

身份证号码：

户籍地地址：

现居住地址：

联系电话：

年月日

计划生育管理部门

审核意见

xx师范大学

计划生育办公室

（公章）

年月日

注：1、子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。

2、收养的子女仅限收养关系现仍存续的，已解除收养关系的子女不在此限。

3、本承诺要用钢笔或签字笔填写。

4、签名必须由承诺（声明）人本人签名。

5、本承诺一式一份，由办理机关留存。